Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 52 )

Описанные нарушения приводят к формированию бронхообструктивного синдрома, в развитии которого участвуют 4 механизма.

Спазмирование гладкой мускулатуры бронхов происходит в результа те IgE-зависимого высвобождения из тучных клеток гистамнна, простагландинов и лейкотриенов. Эта ранняя астматическая реакция является основой формирования бронхосназма при контак­те с аллергенами. Астму, вызываемую приемом нестероидных про­тивовоспалительных препаратов, также связывают с выбросом ме­диаторов, в особенности лейкотриенов. Острая бронхоконстрикция может возникать вследствие развития гиперреактивности бронхов к различным стимулам: ингаляции аллергенов, физической нагрузке, холодному воздуху, парам, химикатам, эмоциональному стрессу. Действие этих факторов объясняется комбинацией прямого бронхо-констрикторного воздействия, выброса медиаторов из клеток вос­паления, стимулированных цитокинами, а также местных и централь­ных рефлексов.

Отек бронхиальной стенки как аллергический ответ проявляется обструкцией через 6-24 ч после контакта с аллергеном (поздняя астматическая реакция). Увеличение микроваскулярной проницае­мости и пропотевание жидкости ведет к утолщению слизистой, на­буханию бронха в его глубоких слоях, к потере эластического воз­вратного давления.

Хроническая обструкции вязким секретом, содержащим пропотевшие в просвет бронха сывороточные протеины и клеточный детрит, приводит к спрессовыванию слизи в пробки, обтурирующие периферические бронхи. Клеточной основой для этого может быть уменьшение количества стероидных рецепторов и структурные изменения в матриксе бронхов вследствие длительно текущего воспа­ления, приводящего к перестройке бронхиального дерева (бронхи­альная обструкция, не поддающаяся лечению кортикостероидами).

Необратимые морфо-функциональные изменения бронхов, развивающиеся при длительном течении воспаления, характеризуются утолщением базальной мембраны с нарушением микроцирку­ляции, склерозом стенки бронхов.

Основным патофизиологическим признаком БА является наличие гиперреактивиости бронхов, являющейся следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке и определяемой как повышенная чувствительность дыхательных путей к факто­рам, индифферентным для здорового организма. Под специфи­ческой гиперреактивностью понимают повышенную чувстви­тельность дыхательных путей к определенным аллергенам, под неспецифической - к разнообразным стимулам неаллергенной природы.

Большинство исследователей выделяют БА атопическую (экзогенную, аллергическую, иммунологическую) и неатопическую (эн­догенную, неиммунологическую). Под атоническим механизмом развития болезни понимают иммунологическую реакцию, опосредуемую специфическим IgB. У детей этот механизм развития болез­ни является основным. Показано, что атопия может наследоваться более, чем в 30% случаев. Под неатопическим вариантом подразу­мевают заболевание, не имеющие механизма аллергической сен­сибилизации. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостаза дыхательных путей, профессиональные факторы и аэрополлютапты неаллергенной природы. Особое значение в формирова­нии неаллергической БА придается загрязнению атмосферы про­дуктами урбанистской деятельности человека, в том числе диокси­дами азота и серы, озоном.

ЦЕЛИ ПРОТИВОАС ТМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1. Главная цель - установление и поддержание контроля над про­явлениями астмы.

2. Предупреждение обострении заболевания.

3. Поддержание дыхательной функции на уровне, близком к нор­мальному.

4. Поддержание нормальной жизнедеятельности.

5. Предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1. Успех в лечении БА зависит от совместных усилии врача и па­циента. Последний должен быть ориентирован в перспективах забо­левания и целях терапии.

2. Лечение больного аллергической формой БА следует начинать с попытки элиминации известного аллергена или ограничения его воз­действия, при пищевой аллергии показана гипоаллергенная диета.

3. Необходим систематический контроль над проявлениями БА со стороны пациента: оптимальным является 2-3-кратное в течение дня измерение бронхиальной проходимости с помощью пикфлоуметра с регистрацией данных в дневнике самоконтроля.

4. В большинстве случаев только адекватная лекарственная терапия в состоянии обеспечить контроль над проявлениями БА, прин­ципы ее подбора должны быть основаны на оценке тяжести заболе­вания и его клинико-патогенетической формы, при достижении ста­бильного лечебного эффекта целесообразно ограничение медикамен­тозной коррекции до минимально необходимого уровня.

5. Лекарственная терапия больных с легким эпизодическим течением БА проводится лишь в периоды обострении, при персистирующем течении болезни показана базисная противовоспалитель­ная терапия на длительное время (многие годы).

6. При назначении лекарств необходимо учитывать сопутствующие заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь) и физиологичес­кие состояния (беременность, лактация).

7. Из-за повышенного риска сенсибилизации к антибактериаль­ным и муколитическим препаратам следует избегать их назначения без достаточных оснований.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Классификация противоастматических средств

I. Средства базисной противовоспалительной терапии.

1. Стабилизаторы клеточных мембран.

2. Глюкокортикостероиды.

II. Бронхолитические средства.

1. Адреномиметики.

2. М-холинолитики.

3. Метилксантины.

III. Вспомогательные средства.

1. Антигистаминные препараты.

2 Муколитические средства.

3. Антибактериальные препараты.

Среди применяемых в настоящее время противоастматических средств основными являются первые 2 группы. Группа вспомогатель­ных симптоматических средств имеет ограниченное применение. Антигистаминные препараты используются, как правило, при внелегочных проявлениях аллергии (крапивница, поллинозы). Муколитики используются при БА с признаками избыточного скопления мокроты в бронхах. Показанием к применению антибактериальных препаратов является наличие четких признаков бронхо-легочной инфекции (повышение температуры тела, отхожденне гнойной мок­роты, лейкоцитоз, высокая СОЭ).

Стабилизаторы клеточных мембран

Стабилизаторы клеточных мембран отличаются от большинства противоастматических препаратов тем. что они эффективны только при профилактическом применении, которое может снизить общий уровень реактивности бронхов. Однако эти препараты не оказыва­ют влияния на тонус гладких мышц и не снимают бронхоспазма. Кромогликат натрия проявляет эффективность в большей мере как средство купирования ранней астматической реакции; недокромид натрия и кетотифен блокируют как раннюю, так и позднюю аллер­гические реакции.

Кромогликат натрия (интал, ломудал, кромолин)

Тормозит дегрануляцию тучных клеток и задерживает высвобож­дение из них медиаторов, способствующих развитию бронхоспазма, аллергии и воспаления (брадикинин, медленно реагирующая субстан­ция анафилаксии, гистамин и др.). Высвобождение медиаторов туч­ными клетками требует присутствия внеклеточного кальция. Кро­могликат натрия тормозит внутренний транспорт ионов кальция. Помимо мембраностабилизирующего действия, препарат тормозит высвобождение нейропептидов в чувствительных нервных окончаниях бронхов и позволяет предупредить рефлекторный бронхоспазм в ответ на воздействие холодного воздуха. физической нагрузки, не­которых химических агентов (диоксид серы).

Кромогликат натрия не накапливается в организме, неметаболизируется, элиминируется преимущественно почками. При БА он используется в форме порошка в капсулах, содержащих 20 мг препарата. Его вдыхают по 20-40 mг 4 раза в сутки с помощью специального ингалятора-спинхайлера. Жидкую форму кромогликата натрия (2 мг в одной дозе аэрозоля) назначают по 2 ингаляции от 4 до 6-8 paз в сутки. При достижении ремиссии дозу препарата уменьшают, иногда до полной отмены. Длительность действия интала 5 ч. для повышения его “биодоступности” при наличии бронхообструкции за 5-10 мин до его назначения следует выполнить 1-2 ингаляции симпатомиметиков короткого действия. Действие препарата начинается через 1 мес. от начала приема, поэтому оценивать eго эффективнось нужно не ранее этого срока.

Интал рaccмaтpивaeтcя как одно из основных средств базисной тeрапии бpoнxиaльнoй астмы легкого и среднетяжелого течения, которая в недостаточной мере контролируется бета-адреномиметиками. Он наиболее эффективен при атонической астме и астме физических усилий у больных относительно молодого возраста без выраженных хронических изменении легких. Прием пренарата перед предполагае­мым контактом с аллергеном или нагрузкой предупреждает развитие удушья. Длительная терапия сопровождается снижением частоты и ин­тенсивности приступов БА, а также позволяет снизить дозы препара­тов теофиллина, бета-2-агонистов и глюкокортикоидов.

Побочные реакции: мелкопапулезная сыпь, крапивница, бронхоспазм, обусловленный механическим раздражением слизистой порош­ком. Возникают крайне редко.

Недокромил натрия (тайлед)

Препарат с новой химической структурой, подавляющий активацию и высвобождение медиаторов из разнообразных клеток вос­паления: зозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, мак­рофагов и тромбоцитов. Показана его способность ингибировать нейрогенно обусловленный бронхоспазм, ранние и поздние реакции возникающие при ингаляции аллергена, формирование бронхиальной гиперреактивности. Если интал значительно подавляет лишь ос­вобождение гистамина, то тайлед проявляет в 10 раз большую ак­тивность в подавлении реакции освобождения других биологически активных веществ и оказывается более эффективным в предупреж­дении аллергических реакций. Лекарство применяется для профилак­тики всех видов астмы. Препарат не накапливается в организме, не метаболизируется, элиминируется с мочой и калом.

Тайлед выпускается в форме дозируемого ингалятора по 12 мл, одна доза соответствует 2 мг препарата. Назначается, начиная с 2 мг, дваж­ды вдень, до 4-8 mг 4 раза и сутки. Действие его оценивают не раньше, чем через месяц от начала лечения. Добавление тайледа к ингаляционным глюкокортикоидам нередко позволяет снизить дозу последних.