Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 30 )

Причинные факторы аритмий, изменяя фукционально важные структуры кардиомиоцитов, в частности, рецепторы и ионные каналы, приводят к изменениям трансмембранного потенциала клеток (скорости деполяризации и реполяризации, скорости проведения воз­буждения, продолжительности рефракторных периодов, порога воз­будимости и т. д.). В целом, возникновение НCP является результа­том развития новых взаимоотношений между различными электрофизиологическими параметрами кардиомиоцитов. Независимо от множества причин аритмий, в основе каждого вида лежат наруше­ния электрофизиологических мембранных процессов.

Выделяют ряд основных электрофизиологических механизмов аритмнй.

1. Нарушение образования импульсов:

усиление "нормального автоматизма":

возникновение "патологического автоматизма" фокусов эктопической автоматической активности в миокарде предсердии и/или желудочков), например, ускоренный идиовентрикулярный ритм:

триггерная активность (осцилляции в мембранном потенциа­ле. следующие за пиком потенциала действия):

ранние постдеполяризации (осцилляции возникают во время реполяризации).

поздние постдеполяризации (осцилляции возникают после потенциала действия).

2. Повторный вход импульса (ре-ентри или реципроктные аритмии).

3. Блокада проведения импульсов.

Перемещение ПД через проводящую систему может задерживаться в месте поражения участка миокарда, например, при ишемии. При этом импульс изменяет путь своего прохождения, распространяясь на соседнее волокно, что приводит к движению импульса в обрат­ном направлении (ретроградно). При условии повторного возбуж­дения peтpoградным импульсом клеток, обеспечивающих его возник­новение, образуется участок с повторно запускаемым циклом воз­буждения (ре-ентри). Данный электрофизиологическнй феномен яв­ляется основой большинства клинически важных тахиаритмий. Вол­на ре-ентри может возникать вследствие однонаправленной блока­ды. замедленного проведения, а также при наличии центральных участков блокады, вокруг которых она циркулирует. К примерам аримий по механизму ре-ентри можно отнести мерцание и трепета­ние предсердии, мономорфные желудочковые тахикардии, тахикар­дии из АВ-узла с вовлечением дополнительного АВ-соединения, синусовые узловые тахикардии, фибрилляцию желудочков. Возникно­вению такого рода аритмий может способствовать продольная дис­социация АВ-узлa на два канала: альфа, обладающего обычными для АВ-проведения свойствами, и бета, обладающего большей скорос­тью проведения возбуждения и большим эффективным рефрактор­ным периодом (ЭРП).

ЦЕЛИ АНТИАРИ ГМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1. Восстановление сердечного ритма, особенно при желудочковых аритмиях.

2. Уменьшение симптомов аритмии (например, перебоев, сердцебиений и т. д.).

3. Устранение последствий или осложнений аритмии (сердечной недостаточности, ишемии миокарда и т. д.).

4. Профилактика повторного возникновения аритмий.

5. Увеличение продолжительности и качества жизни пациента при минимуме побочных реакций.

Ввиду прогрессирования у больного основного заболевания ко­нечной целью чаще является компромисс между уменьшением эпи­зодов аритмий, снижением частоты случаев внезапной смерти и пол­ным излечением.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ

1. Не все нарушения ритма требуют медикаментозной коррекции. Лечение необходимо при аритмиях: а) вызывающих выражен­ные нарушения гемодинамики; б) прогностически неблагоприятных;

в) сопровождающихся выраженными субъективными ощущениями.

2. Перед назначением антиаритмического препарата следует тща­тельно взвесить риск и возможную пользу от его применения. На­значая ААП, врач должен сделать все, чтобы свести риск к миниму­му (тщательное обследование, мониторинг ЭКГ и гемодииамики до и в процессе лечения, готовность к оказанию неотложной помощи, наличие лекарств-антидотов и т. д.).

3. Агрессивность терапии должна соответствовать преследуемой цели. Если аритмия грозит летальным исходом, ее лечение должно быть активным и своевременным. Если необходимость лечения обус­ловлена субъективной симптоматикой, оно должно быть неспешным и осторожным, с использованием наиболее безопасных средств.

4. Лечебные мероприятия при аритмиях прежде всего должны включать этиологическую (лечение основного и сопутствующих заболеваний) и базисную патогенетическую терапию, направленную на устранение факторов, способствующих возникновению или поддержанию НСР (ишемия, гипоксия, нарушение электролитного об­мена и кислотно-щелочного равновесия; прием алкоголя, диуретиков, сердечных гликозидов, трициклических антидепрессантов, теофиллина и т. д.).

5. Сочетание антиаритмических средств должно быть обоснова­но их фармакодниамическими и фармакокинетическими характери­стиками. Вначале используют половинную дозу каждого из лекарств, при необходимости ее повышают до 2/3 среднетерапевтической. По­жилым больным назначают только половинные дозы. При сочета­нии гликозидов с другими антиаритмическими средствами приме­няются половинные дозы обоих лекарств.

Клинико-фармакологическая характеристика антиаритмических препаратов

Поскольку аритмии в основном связаны с нарушениями электро-физиологических процессов, классификация антиаритмических пре­паратов основывается на вызываемых ими электрофизиологнческих мембранных эффектах.

Классификация антиаритмических средств

Наиболее распространенной является классификация Vaughan Williams (1984) и Harrison D. С.(1985), выделяющая 4 класса ААП.

I. Мембраностабилизирующие препараты (блокаторы быстрых натриевых каналов).

А. Препараты, вызывающие умеренное замедление скорости де­поляризации и реполяризации: Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид;

В. Медикаменты, способствующие незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорению реполяризации: Лидокина, Мексилетин, Дифенин, Токаинид;

С. Средства, вызывающие выраженное замедление скорости де­поляризации при минимальном влиянии на реполяризацию: Морицизин, Пpoкафенон, Энкаинид, Флексаинид, Лоркаинид.

II. Блокаторы бета-адренергических рецепторов:

Пропропранолол, Надолол, Meтопролол, Атенолол, Ацебутолол.

III. Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и тем самым замедляющие реполяризацию:

Амиодарон (Кордарон), Бретилия тозилат, Coталол.

IV. Блокаторы медленных кальциевых каналов:

Варапамил, Дилтиазем, Бепридил.

Прочие средства, применяемые при аритмиях: Дигоксин, Аденозин.

Аллапининп, Боннекор, Этацизин, Аймалин и некоторые другие антиаритмические препараты I класса трудно отнести к какому-либо определенному подклассу (разные авторы относят их к различным подклассам).

Пользуясь данной классификацией, следует учитывать ряд моментов.

Препараты 1 класса, каждый из которых угнетает фазу 0 потенциала действия, оказывают разное влияние на другие фазы потенциала в разных тканях (препараты IA удлиняют фазу реполяризацин в желудочках; IВ - ускоряют реполяризацию в волокнах Пуркинье; IС - не влияют на реполяризацию в предсердиях).

Один и тот же ААП может оказывать влияние, характерное для препаратов разных классов этой классификации. Показателен в этом плане кордарон, обладающий эффектами, характерными для препаратов I, II, III, и IV классов.

Эффективность и токсичность одного препарата не позволя­ют предсказать эффективность и токсичность другого препарата того же класса.

В классификации рассматривается действие ААП на нормальную, а не на пораженную ткань.

Мембраностабилизирующие препараты

1А класс - препараты, вызывающие умеренное замедление ско­рости деполяризации и реполяризации: Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид.

1В класс - медикаменты, способствующие незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорению реполяризации:

Лидокаин, Мексилетин, Дифенин, Токаинид.

1С класс - средства, вызывающие выраженное замедление скорости деполяризации при минимальном влиянии на реполяризацию:

Этмозин, Пропафенон, Энкаинид, Флекаинид.

Общее свойство препаратов этого класса - подавление быстрого деполяризующего тока ионов натрия внутрь клетки, в результате чего происходит снижение максимальной скорости деполяризации, замед­ление проведения электрических импульсов, уменьшение автоматиз­ма и возбудимости. Эти средства могут удлинять ЭРП за счет блокады натриевых каналов. ААП 1А класса умеренно замедляют скорость проведения, умеренно удлиняют ПД и ЭРП. Препараты класса 1С незначительно влияют на эти показатели. Представители 1С класса значительно замедляют скорость проведения, почти не изменяя при этом продолжительность ПД и ЭРП.

Хинидин

Увеличивает длительность ПД и обладает холинолитическим эф­фектом, смещает пороговый потенциал мембраны к более положительному значению, что вместе с уменьшением скорости деполяризации делает клетки менее возбудимыми. Благодаря удлинению ЭРП предсердий и желудочков, препарат может в части случаев предотвращать их фибрилляцию.

Хинидин применяется для купирования и профилактики присту­пов мерцания предсердий, менее активен при их трепетании, реже используется для предупреждения приступов наджелудочковой и желудочковой тахикардий. Для купирования приступов лучше исполь­зовать средство быстрого действия (хинидина сульсфат), с профилак­тической целью - препарат пролонгированного действия (хинидин-дурулес, кинелентин).

Для определения переносимости хинидина его назначают в количестве 200 мг (1 табл.) и наблюдают в течение суток. Хинидина суль­фат назначается в таблетках или порошках по 0,2 г натощак, до 1.2 г /сут. Существует много схем применения препарата, например, по 0.2 че­рез каждые 3-4 ч в первые сутки с переходом на поддерживающие дозы по 0.1- 0,3 г 3-5 раз в день. Период его полувыведения колеб­лется от 4 до 20 ч, стабильная концентрация достигается через 1-4 дня. Для повышения эффективности и снижения частоты побочных эффектов хинидин применяется в более низких дозах в комбинации с мексилетином.

Побочные эффекты: диарея, тошнота, рвота, блокада АВ- и внутрижелудочкового проведения. В больших дозах препарат приводит к интоксикации в виде развития хинхонизма (шум в ушах. “туман перед глазами” и головная боль) и двунаправленной веретенообразной тахикардии (тина "пируэт" или torsades de pointes) Веретенообразная тахикардия представлена синусоидальными группами вверх и вниз направленных деформированных желудочковых комплексов.