Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 49 )

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Подходы к лечению, выбор препаратов и объем терапевтической помощи главным образом базируются на знаниях современной этиологической структуры пневмоний, анализе актуальной клинико-рентгенологической картины легочного поражения, оценке фазы забо­левания и степени тяжести воспалительного процесса.

Классификация острых пневмоний

Эпидемиологически, по условиям возникновения, особенностям этиологии и сходным подходам к терапии пневмонии делятся на сле­дующие группы.

1. Обычные (приобретенные, внебольничные) пневмонии.

2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии.

3. Атипичные пневмонии.

4. Пневмонии у иммуноскомпрометированных больных.

В рамках каждого из выделенных вариантов пневмоний обсуждается вполне конкретный и достаточно ограниченный перечень воз­будителей.

Внебольничные пневмонии чаще вызываются грамположительными возбудителями. Внутри этой группы целесообразно выделить две подрубрики - приобретенные пневмонии у лиц до 65 лет и при­обретенные пневмонии у лиц старше 65 лег. Этиологическая струк­тура пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующим пе­речнем возбудителей:

Streptococcus pneumoniae - 8,5 - 36,0 %;

Haemoplulus mfluenzae - 10,0 - 12,0 %;

Mycoplasma pneumoniae 2,0 - 1S,0 %;

Chlamydia pneumoniae - 6,0 - 11,0 %.

У лиц старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями (хрони­ческая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет) внебольничная пневмония имеет иную этиологическую структуру. Наряду со Streptococcus pneumoniae (пневмококком) и Haemophilus influenzae, особое место занимают аэробные грамотрицательные микроорганиз­мы (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp.) и Staphylococcus aureus. Значительно реже развитие внебольничных пневмоний в старших возрастных группах связывается с инфекцией Moraxella catarrhalis и Legionella spp.

Госпитальная пневмония диагностируется, если в течение первых 48 ч пребывания больного в стационаре не было клинических и рент­генологических признаков легочного воспаления. Больные, ослаблен­ные основным заболеванием, явившимся причиной госпитализации, оперативными вмешательствами и т. д., инфицируются так называе­мой нозокомиальной флорой, малопатогенной для дыхательной сис­темы здоровых лиц. Доминируют в этиологии пневмоний данной груп­пы грамотрицательные микроорганизмы и Stapylococcus aureus:

-  Staphylococcus aureus - 12,9 %

-  Pseuclomonas spp. - 16,9 %

-  Klebsiella sp. - 11.6 %

-  Enterobactcr spp. - 9.4 %

-  Escherichia coli - 6,4 %

-  Serratia spp. - 5,8 %

-  Proteus spp. - 4.2 % .

Нозокомиальиая флора отличается большой агрессивностью и оп­ределяет выраженные интоксикационные проявления, высокий про­цент летальных исходов. Прогностически особенно неблагоприятны пневмонии у больных, находящихся на искусственной вентиля­ции легких (вентиляционные пневмонии). Близко к ним по прогнозу стоят пневмонии блоков интенсивной терапии. Некоторые авторы выделяют также аспирационные пневмонии, наиболее часто встре­чающиеся у алкоголиков, у лиц с нарушением мозгового кровообра­щения. при отравлениях, при политравмах грудной клетки. Для эти­ологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридаальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.).

Атипичные пневмонии вызываются микоплазмой, легионеллой, хламидиями. В клинической картине атипичных пневмоний прева­лируют общие интоксикационные проявления, в то время как при­знаки бронхо-легочно-плеврального синдрома отходят на второй план. Для них также характерны эпидемические вспышки, наиболее часто наблюдаемые в детских, студенческих и воинских коллекти­вах. Семейные очаги респираторных заболеваний также должны быть обследованы на предмет атипичных и вирусных заболеваний.

Наконец, у иммуноскомпрометированных больных в этиологии пневмонического поражения характерно участие цитомегаловирусной инфекции, Staphylococcus aureus, Esherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий туберкулеза. Это наиболее часто встречающиеся возбуди­тели так называемых пневмоний при нейтропениях, нередко приво­дящих к сепсису и обусловливающих высокую смертность. Наибо­лее типичным примером пневмоний при иммунодефицитах является их развитие у больных СПИДом. Пневмоцистная пневмония относится к одной из основных причин смертности у этой категории больных.

Весьма важным для планируемой рациональной антибиотикотерапии пневмоний является знание распространенности лекарствен­но-устойчивых возбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (в течение десятилетий) ряда антибактери­альных средств привело к селекции резистентных пневмотропных микроорганизмов. Целесообразно знать не только мировую или на­циональную тенденции, но, что может быть более актуально, часто­ту обнаружения лекарственно-устойчивых микроорганизмов в конкретном лечебном учреждении.

Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний

Анализ актуальной клинико-рентгенологической картины легоч­ного воспаления имеет определенную ценность в плане предсказа­ния вероятной этиологии пневмонии. Наиболее очерченной формой заболевания является крупозная пневмония, облигатно связанная с пневмококком. Острое начало заболевания с потрясающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с “ржавой” вязкой мокротой, убеди­тельная стетоакустическая и рентгенологическая симптоматика инфильтративного процесса в легких, результаты лабораторных иссле­дований настолько характерцы, что диагностика крупозной пнев­монии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное ле­гочное воспаление едва ли не единственная из форм пневмонии, при которой клинический диагноз приравнивается к этиологическому.

Определенным своеобразием отличаются и атипичные пневмонии, этиологически связываемые с микоплазменной, хламидиозной и легионеллезной инспекциями. В то же время многочисленные исследова­ния, проведенные за последнее десятилетие в разных странах, свиде­тельствуют, что между пневмониями, обусловленными Streptococcus spp., Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus, аэробной грамотрицателыюй флорой не существует сколько-нибудь существенных клинических, рентгенологических и лабораторных различий.

Отличительные признаки крупозного легочного воспаления

Клинические признаки - острое начало, озноб, боль в грудной клетке при вдохе, фазность течения, стойко высокая температура и критическое ее падение, отчетливость аускультативных и перкуторных изменений в легких; “ржавая” или бурая, тягучая стекловид­ная мокрота.

Рентгенологические признаки - гомогенность инфильтрации доли (сегмента), отчетливая плевральная реакция, выпуклые границы по­раженной доли.

Гематологические изменения- выраженный нейтрофильный лекоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в периферической крови.

Лабораторные показатели - гиперфибриногенемия (более 12 г/л), олигурня, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия, выде­ление пневмококка из мокроты.

Диагностические признаки пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae

Эпидемиологический анамнез - цикличность с пиком заболеваемо­сти каждые 3-5 лет: наибольшая “уязвимость” лиц детского, юно­шеского и молодого возрастов; эпидемические вспышки в тесно вза­имодействующих коллективах (школьники, военнослужащие и др.).

Дебют болезни - начало с фарингита, трахеобронхита.

Данные физического обследования - cтойкая тахикардия, тенденция к гипотонии; мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного поражения при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания; шейная, реже генерализованная лимфаденопатия; кожная сыпь; гепатоспленомегалия.

Рентгенологические признаки - неоднородная инфильтрация пре­имущественно нижних долей легких; медленный регресс (в течение нескольких недель) очагово-инфильтративных изменений: чрезвы­чайная редкость массивного очагово-сливного поражения легочной гкани и плеврального выпота.

Лабораторные исследования - нормоцитоз или лейкоцитоз; уме­ренное увеличение СОЭ; повышение титра холодовых гемагглютининов; признаки гемолиза - положительная проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз.

Диагностические признаки пневмонии в рамках легионеллезной инфекции

Эпидемиологический анамнез - земляные работы, строительство проживание вблизи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадящего заболевания в тесно взаимодействующих коллективах.

Клинический дебют болезни - острое начало, высокая лихорадка одышка; сухой кашель: плевральные боли; цианоз: преходящая диа­рея: нарушения сознания: миалгии, артралгии.

Данные физического обследования - относительная брадикардия; влажные хрипы над зоной легочного поражения; шум трения плев­ры; длительно сохраняющаяся крепитация.

Рентгенологические признаки - слабо отграниченные закруглен­ные инфильтраты; прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному: длительное разрешение очагово-инфильтративных изменений (3 мес. и более) после клинического выздоровления.

Лабораторные исследование - относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко увеличение СОЭ до 50-60 мм в час.

Диагностические признаки пневмонии в рамках Chlamyaia psittaci-инфекции

Эпидемиологический анамнез - профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей; семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания.

Клинический дебют болезни - острое начало, нередко выражен­ный лихорадочный и интоксикационный синдромы при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей.

Данные физического обследования - “скудность” аускультативиой картины над пораженными участками легких, относительная бра­дикардия.