Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 56 )

Важное значение имеет рациональный выбор ГК. Дексаметазон можно применять в тех случаях, когда в течение короткого времени необходимо получить максимальный противовоспалительный эффект. Выраженное угнетающее влияние дексаметазона на лимфоидную ткань, кортикотропную функцию гипофиза считаются проти­вопоказанием к его назначению в случаях, требующих длительного лечения. При длительном применении преднизолона следует учиты­вать, что ульцерогенное действие и другие побочные эффекты у этого препарата выражены в значительно большей степени, чем у препаратов триамсинолонового ряда. Минимальная минералокортикоидиая активность триамсинолона по сравнению с другими препара­тами позволяет назначать его больным с недостаточностью крово­обращения, периферическими отеками сердечного и почечного про­исхождения, он является препаратом выбора и при сопутствующей артериальной гинертензии. Препарат также выгодно отличается от прединзолона более высокой противовоспалительной активностью и менее выраженным влиянием на углеводный обмен, что делает целесообразным назначение ею при сопутствующем сахарном диабете.

Наиболее эффективными противоастматическими средствами профилактического действия считают ингаляционные ГК, обладающие местной противовоспалительной активностью и низкой биодоступностью, обеспечивающей минимум системных побочных реак­ций. В настоящее время существует тенденция назначать ингаляци­онные глюкокортикоиды в более ранние сроки в качестве базисной терапии, что связано с их способностью при длительном примене­нии предупреждать ремоделирование стенок бронхов благодаря тор­можению пролиферации фибробластов и снижению синтеза коллагена. При назначении ГК следует придерживаться ряда правил:

·  в начале лечения препарат назначается в большой дозе с последующим ступенчатым ее снижением после достижения эффекта (а не наоборот);

·  для поддерживающей терапии используются минимальные эффективные дозы;

·  поддерживающее лечение ингаляционными препаратами должно продолжаться длительно, несмотря на отсутствие симптомов за­болевания;

·  интермиттирующее лечение ингаляционными ГК менее эффек­тивно, чем ежедневное;

·  при проведении поддерживающей терапии добавление бета-2-агонистов длительного действия к низким или средним дозам ингаляционных ГК более предпочтительно, чем назначение высоких доз гормонов;

·  для предупреждения местных побочных эффектов (глоссит, ох­риплость голоса, молочница, сухость во рту, кашель) и улучшения поступления препарата в нижние дыхательные пути следует использовать спенсер (холдинг-камеру).

Купирование приступов БА начинают с бета-2-агонистов корот­кого действия и/или препаратов теофиллина. Первые назначают в ингаляциях, вторые внутрь или внутривенно. Если в течение короткого периода времени улучшения добиться не удается, к лечению добавляют ГК. В тяжелых случаях (при наличии астматического ста­туса или угрозе его развития. тяжелом течении БА) лечение стероидами следует начинать уже в первый день пребывания больного и стационаре.

Ступенчатый принцип лечения астмы

Метод ступенчатой терапии изложен в материалах Международ­ного консенсуса по диагностике и лечению БЛ (1992), обобщающих различные положения, лежащие в основе диагностики и лечения ас­тмы, принятые в различных странах. Он основан на приведенной выше классификации степеней тяжести заболевания.

Первая ступень (интермиттирующее течение БА) подразумеваем терапию, направленную на купирование редких приступов удушья и, прежде всего, на их предупреждение. Это достигается использова­нием кромогликата натрия или дитэка перед ожидаемой нагрузкой, контактом с аллергеном или любым другим индуктором бронхоспазма. В качестве средства для купирования приступов бронхоспазма назначают бета-2-агонисты короткого действия. При потребнос­ти в симпатомиметиках более 2-3 раз в педелю рекомендуется пере­ход на вторую ступень фармакотерапии БА.

Вторая ступень (легкое персистирующее течение БА) при часто возникающих приступах удушья и присоединении ночных симпто­мов заболевания требует перевода больного на постоянный прием ингаляционных противовоспалительных препаратов. Изначально могут быть назначены кромогликат натрия, кетотифен, более эффек­тивные у больных с аллергической формой заболевания, или недокромил натрия - в случаях аллергической и неаллергпческой форм заболевания.

При наличии сопутствующих состояний аллергического генеза (ринит, конъюнктивит, дерматит и др.) более оправдан прием кетотифена, препарата системного действия. В случае отсутствия эффек­та следует перейти на ингаляционные ГК: беклометазона дипропионат (бекотид) в дозе 200-500 мкг/сут или эквивалентные дозы аналогов в качестве монотерапии или в комбинации со стабилизаторами мембран (кромогликат натрия). При незначительном эффекте от проводимой терапии доза ГК должна быть увеличена с 400-500 до 750-800 мкг/сут.

Существует мнение, что ингаляционные ГК при любой форме БА следует назначать максимально рано для предотвращения необра­тимой бронхиальной обструкции.

Альтернативой повышения дозы ингаляционных ГК является на­значение пролонгированных симпатомиметиков или метилксантинов, особенно при ночных приступах удушья. Применение ингаляционных симпатомпметиков на этом этапе заболевания также должно носить эпизодический характер (по потребности), не более 3-4 раз в день.

Третья ступень (течение средней тяжести). Когда симптомы БА не контролируются мероприятиями второй ступени, следует перейти к тре­тьей ступени фармакотерапии. Базисное лечение чаще проводится ин­галяционными ГК в дозе 800-1000 мкг беклометазона дипропионата или других аналогов. Целесообразно использование спейсера с целью уменьшения орофарингеальных побочных эффектов и суммарной био­доступности. Дополнительно, особенно при ночных приступах удушья, на данной ступени терапии применяют пролонгированные бронходилататоры: ретардные теофиллины первого и второго поколений, пероральпые и ингаляционные пролонгированные симпатомиметики.

Ингаляционные симпатомиметики короткого действия, как и ранее, должны назначаться по потребности, но не более 3-5 раз в день. Антихолинэргические препараты (атровент, тровептол) могут рассматривать­ся как альтернатива симпатомиметнкам у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Четвертая ступень (тяжелое течение БА) вызывает необходимость в назначении комбинации лекарственных средств. В терапию вклю­чают все возможные группы препаратов: симпатомиметики, холинолитики, метилксантины, ингаляционные глюкокортикоиды и, при необходимости, пероральные глюкокортикоиды.

Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект, то возможен осторожный переход на более низкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объем поддерживающей терапии.

Тактика ведения больных с астматическим статусом

Комплексное лечение больных с астматическим статусом вклю­чает 5 направлений.

1. Терапию начинают с в/в введения преднизолона, вначале болюсом 8 мг/кг массы тела, затем каждые 4-6 ч по 2 мг/кг до клиничес­кого улучшения. Лечение может проводиться другими ГК в эквивалептных дозах. Ограничений в максимальной дозе не существует, так как стероиды являются единственно радикальным средством выве­дения больных из астматического статуса.

2. Метилксантины также используются в терапии астматического статуса. Вначале теофиллин вводят из расчета 6 мг/кг, далее по 1 мг/кг/ч в течение 1-2 ч, затем по 0,7-1,3 мг/кг/ч, желательно под контролем содержания препарата в крови, которое должно находиться в пределах 15-20 мкг/мл.

3. Больным следует проводить интенсивную инфузионную тера­пию из расчета 1.8-2 л/кв. м поверхности тела в сутки.

4. Хороший муколитическпй эффект достигается в/в введением амброксола по 1 мл 3-4 раза в день, либо ацетилцистеина по 0.5-1 mji 3 раза в сутки.

5. При подозрении на присоединение бактериальной инфекции не­обходимо ставить вопрос о применении антибактериальных средств.

При отсутствии положительной динамики в состоянии больного, нарастании дыхательной недостаточности к лечению добавляют ингаляции ипратромиума бромида 4 раза в день, парентерально вво­дят бета-2-агонисты: сальбутамол в/в, начиная с 2 мкг/кг, в последующем 5 мкг/кг ч или тербуталин п/к по 5-10 мкг/кг каждые 4-6 ч.

При нарастании дыхательной недостаточности прибегают к п/к введению адреналина (1:1000) по 0,1-0,5 мг/10 кг массы тела каждые 15 мин, альтернативой является его медленное в/в введение по 0,05-0,1 мкг/кг/мин.

При отсутствии улучшения и нарастании дыхательной недостаточностн (Ра02 < 60 мм рт. ст., РаС02 > 70 мм рт. ст.) больного интубируют, переводят на искусственную вентиляцию легких, осуще­ствляют туалет бронхов.

Лечение БА во время беременности

Известно, что во время беременности течение БА у 1/3 женщин ухудшается, у 1/3 становится менее тяжелым и у 1/3 не меняется. Xoтя существует проблема влияния лекарств на плод, плохо контролируемая астма оказывает на него отрицательное действие, повышая перинатальную смертность, число преждевременных родов и рождений ребенка с малой массой тела. По этой причине для оптимального контроля над заболеванием считается целесообразным применять препараты, даже если их безопасность при беременности не бесспор­на. Правильно применяемые теофиллин, кромогликат натрия, инга­ляционный беклометазон дипропионат и ингаляционные бета-2-агонисты не вызывают увеличения аномалий плода.

Основная задача лечения БА у беременных состоит в контроле сим­птомов заболевания и поддержании нормальной функции легких. Ос­трый приступ астмы требует агрессивной терапии, чтобы избежать гипоксии плода. Лечение при этом должно включать бета-2-агонисты короткого действия и кислород, применяемые с помощью распылите­ля, при необходимости системные ГК.

Лечение астмы физического усилия

Для большинства больных БА физическая нагрузка является пус­ковым механизмом обострения болезни. Состояние, при котором бронхообструкция появляется после физической нагрузки и самостоятельно разрешается через 30-45 мин, носит название астмы физи­ческого усилия. Это проявление гиперчувствительности дыхатель­ных путей, а не особая форма заболевания. Вероятность ее возник­новения выше при беге, при вдыхании холодного воздуха. Эта фор­ма БА часто служит индикатором плохого контроля болезни.