Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 59 )

Рокситидин (роксан)

Начинает действовать через 0.5-1 ч, пик действия - через 2 ч, его длительность - 12-24 ч (в зависимости от дозы). Для лечения ЯБ пре­парат назначают по 75 мг 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, или по 150 мг вечером. При клиренсе креатинина 50-20 мл его при­меняют в дозе 75 мг/сутки, при меньшем клиренсе - по 75 мг 1 раз в два дня. Его можно принимать одновременно с антацидами. С осто­рожностью препарат используется при заболеваниях печени.

M-xoлинолитики - вещества, блокирующие мускариновые рецепто­ры ацетилхолина. Одна из важных функции М-холинорецепторов - пе­редача парасимпатических нервных влияний на эффекторные органы, в частности, стимулирующих воздействия блуждающего нерва на сек­реторную и моторную функции пищеварительной системы. Типичный представитель этой группы препаратов, атропин, угнетает секрецию и моторную активность пищеварительного тракта, в результате чего снижается объем и кислотность желудочного сока. замедляется опорожне­ние желудка, разрешаются спазмы. Эти свойства лежат в основе лечеб­ного эффекта при ЯБ. Вместе с тем воздействие на рецепторы других тканей вызывает ряд побочных эффектов; сухость во рту (угнетение слюновыделения), нарушения зрения (паралич аккомодации), мидриаз, тахикардия, повышение внутриглазного давления при глаукоме, задерж­ка мочи у лице аденомой простаты, психические нарушения.

С появлением более эффективных и избирательных противоязвенных антисекреторных средств неселективные М-холинолитики (атро­пин, метацин) утратили ведущую роль, однако и сейчас они могут ис­пользоваться для купирования выраженных болей, так как сочетают в себе антисекреторный и мощный спазмолитический эффект.

Лучшие перспективы имеют селективные М1-холинолитики из груп­пы пирензенина, избирательно блокирующие пресинаптические М-холинорецепторы окончаний блуждающего нерва. Их антисекреторное действие не сопровождаемся существенным влиянием на холино­рецепторы слюнных желез, глаз, сердца, бронхов и других органов, они не проникают через гематоэнцефалический барьер. По своей антисекреторной активности М1-холинолитики уступают Н2-гистаминоблокаторам, однако их положительной стороной является способ­ность снижать тонус гладких мышц желудка. Побочные действия - сухость во рту, нарушение аккомодации, диарея. С осторожностью назначают М1-холинолитики больным глаукомой, аденомой предста­тельной железы, пациентам с затрудненным мочеиспусканием, лабиль­ным АД. Противопоказаны в нервом триместре беременности.

Показаниями к применению М1-холинолитиков являются ЯБ же­лудка и двенадцатиперстной кишки (лечение и профилактика), ме­дикаментозные эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, неязвеная диспепсия, рефлюкс-эзофагит.

Преимущества М1-холинолитиков перед другими антисекреторными средствами определяются сочетанием антисекреторных свойств и мягкого спазмолитического действия, безопасностью при длитель­ном лечении, отсутствием синдрома “отмены” и взаимодействия с другими препаратами. Их недостатками являются меньшая, чем у ИПП и Н2-гистаминоблокаторов эффективность, ограниченное (из-за возможности побочных явлений) использование у пожилых лю­дей. менее удобный режим приема (2-3 раза в сутки).

Пирензепин (гастрил, гастроцепин, гастропин, пирен)

При пероральном приеме оказывает максимальный эффект через 3-4 ч. Действие его длится около 12 ч. Препарат назначают внутрь по 50 мг 2-3 раза в день за 30 мин до еды, при в/м или в/в введении - по 5-10 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная доза - 200 мг/сут.

Другие антисекреторные средства включают достаточно широ­кую группу препаратов; проглумид - блокатор рецепторов гастрина, ацетазоламид (диакарб) на, ацетазоламид (диакарб) - ингибитор карбоангидразы, октреотид (сандостатин) - синтетический аналог соматостатина, гастроин-тестинальные пептиды-секретин, холецистокин, панкреозимин, опиоидоподобное вещество даларгин. По эффективности, переносимос­ти и удобству применения эти лекарства не имеют существенных преимуществ перед основными группами антисекреторных средств.

Антациды

Всасывающиеся антациды - Натрия гидрокарбонат, Каль­ция карбонат, Магния карбонат. Магния оксид.

Невсасывающиеся антациды - Алюминия гидроокись. Алю­миния фосфат, Алюминия оксид, Магния гидрооксид, Магния трисиликат.

- Монокомпонентные антацидные препараты (I поколение) - Актал. Альгельдрат, Альфогель.

- Многокомпонентные антацидные препараты (II поколение) -Алмагель, Алмагель А, Алмазилат, Алюмаг, Маалокс, Гастал, Карбальдрат, Симальдрат, Мигальдрат, Алпрогель, Алюгель-форте, Гестид, Насигел-черри.

- Многокомпонентные антацидные препараты с альгиновой кислотой (III поколение) - Гавискон, Топалкан.

Комбинированные препараты, содержащие антаци­ды - Бекарбон, Викалин, Вика пp.

Антациды - наиболее древние и по сей день широко используе­мые противоязвенные средства. Их принцип действия заключается в снижении кислотности желудочного сока за счет химической нейт­рализации соляной кислоты. Прием антацидов быстро купирует из­жогу и облегчает боли. Важно подчеркнуть, что антациды не обла­дают антисекреторным действием, им в значительной мере присущи свойства гастропротекторов.

Условно выделяют всасывающиеся и невсасывающиеся антациды. Всасывающиеся антациды характеризуются быстрым, сильным, но кратковременным (до 20-30 мин) нейтрализующим эффектом. Избыточ­ное ощелачивание и газообразование в результате их использования мо­жет стимулировать реактивную гиперсекрецию соляной кислоты - фено­мен “рикошета”. Препараты, содержащие магний, вызывают диарею и гипермагниемию, кальций в составе карбоната кальция стимулирует секрецию желудка. Длительное регулярное применение соды и карбоната кальция чревато развитием алкалоза и “молочно-щелочного синдрома”, в связи с чем в клинической практике они применяются спорадически для быстрого купирования изжоги. Более безопасны и полезны данные сред­ства в комбинации с невсасывающимися антацидами.

Невсасывающиеся антациды малорастворимы, характеризуются относительно длительным действием, высокой нейтрализу­ющей способностью и минимальным всасыванием. Соли алюми­ния обладают не только антацидным, но так же адсорбирующи­ми и обволакивающими свойствами. Они уменьшают протеолитическую активность желудочного сока, адсорбируя и инактивируя пепсин, связывают лизолецитин и желчные кислоты, со­здают защитную пленку на поверхности слизистой оболочки. Антациды, содержащие гидроокись алюминия, стимулируют выработку простагландинов и бикарбонатов. Нейтрализация кислоты солями алюминия происходит относительно медленно. В течение 10-15 мин рН достигает 3,5-5,0, далее нейтрализация пре­кращается, а рН сохраняется на достигнутом уровне за счет бу­ферных свойств образовавшейся кислой соли в течение 2,5-3 ч. Возрастание рН до 3,5-5 единиц (не более 6) считается оптималь­ным, так как при этом достигается ахлоргидрия и не возникает значимый секреторный “ответ”.

При приеме на голодный желудок время действия антацидов укора­чивается до 30-40 мин за счет быстрой эвакуации жидкого содержимо­го. Для пролонгации эффекта их принимают после еды, поскольку твер­дая пища эвакуируется медленнее и препарат дольше задерживается в желудке. Таким образом действие удлиняется до 3-5 ч. Для устойчивого поддержания высокого уровня рН (более 3,5) необходим прием антаци­дов через 1 ч (пик секреции) и 3 ч после еды (время активной эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку), а также на ночь.

Доказано, что монотерапия ЯБ антацидными средствами в адек­ватных дозах близка по эффективности к курсовому лечению Н2-гистаминоблокаторами. При курсовом лечении антациды принимают через 1-1,5 ч после еды и на ночь (4 раза в сутки), в острой фазе забо­левания через - 1 и 3 ч после еды и на ночь (6-7 раз в сутки). При “ранних” болях антациды принимают через 0,5-1 ч после еды, а при поздних - через 2-2,5 ч. Антациды в форме геля можно запивать глот ком воды или сока. Таблетки уступают по силе действия гелю, по этому их не рекомендуют для лечения обострения ЯБ.

Невсасывающиеся антациды делят на 3 поколения. I поколение представлено монокомпонентными препаратами, содержащими соли алюминия (гидроокись алюминия, фосфат алюминия или окись алю­миния). II поколение - это комбинация солей алюминия и магния или комплексные соли алюминия и магния. Таким образом снижает­ся доза каждого из компонентов, уменьшается закрепляющее дей­ствие алюминия и улучшается качество лекарства. III поколение до­полняет второе за счет введения альгиновой кислоты, которая суще­ственно увеличивает адгезивность (прилипаемость) препарата к сли­зистой оболочке, что способствует усилению и удлинению действия (при лечении рефлюкс-эзофагита препарат забрасывается в пищевод и фиксируется там).

Длительный прием невсасывающихся антацидов может нарушать резорбцию фосфатов (за счет связывания солями алюминия), что про­является гипофосфатемией, анорексией, слабостью, болями в суставах, остеомаляцией, патологическими переломами. Незначительное всасы­вание алюминия в кровь может привести к энцефалопатии (снижение памяти, летаргия), ухудшить состояние пациентов с болезнью Альцгеймера. Особенно высок риск этих осложнений при сниженной фукнкции почек. Еще одним отрицательным свойством солей алюминия яв­ляется способность вызывать запоры. Препараты противопоказаны при выраженной почечной недостаточности (замедление выведения), гипофосфатемии, стенозирующих поражениях толстой кишки.

Следует помнить, что невсасывающиеся антациды понижают аб­сорбцию ряда лекарственных препаратов: Н2-гистаминоблокаторов, тетрациклинов, фторхинолонов, сердечных гликозидов, фуросемида, препаратов железа и фосфорсодержащих средств, бета-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, фенотиазинов, кетоконазола, изониазида. Поэтому интервал между приемом этих медикаментов и антацидов должен быть не менее 2-х ч (для фторхинолонов - 4 ч). Гидроокись алюминия увеличивает риск передозировки хинидина, эфедрина, фенамина.

Показания к применению антацидов: ЯБ желудка и двенадцатипер­стной кишки в фазе обострения; острый и хронический эзофагит, гастрит и дуоденит в фазе обострения; неязвенная диспепсия; профилактика стрес­совых язв (тяжелые травмы, операции, ожоги, инспекции, шок); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; симптоматическое лечение изжога после погрешностей в питании, употребления алкоголя, кофе, курения.