Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 21 )

При ИБС в сочетании с бронхообструктивпыми заболеваниями предпочтен не отдается АК. Нитраты используются с осторожностью (депонируют кровь в малом круге кровообращения). Симпатомиметики применяются ограниченно.

При сахарном диабете наиболее безопасными и эффективными сред­ствами являются нитраты, реже используются ЛК. БАБ противопоказа­ны из-за отрицательного действия на гликемический профиль. В целях замедления развития микро - и макроангиопатий эффективен постоян­ный прием НАПФ. При нарушениях микроциркуляции назначаются ан­тиагреганты. Среди антидиабетических препаратов предпочтение отда­ется средствам, улучшающим реологические свойства крови (диабетон).

При нарушенной функции почек целесообразно назначение липидснижающих препаратов, антиоксидантов и препаратов реологической направленности. Среди антиишемических средств предпоч­тительны АК. БЛБ и НАПФ применяют с осторожностью первые отрицательно действуют на почечный кровоток, тогда как вторые могут усугублять нарушения фильтрационной функции и повышать уровень креатинина в крови.

Лечение ИБС в зависимости от биоритмов сердечно-сосудистой системы

Для больных со стабильной стенокардией, но данным суточного мониторирования ЭКГ, характерно увеличение частоты эпизодов ишемии миокарда (болевых и безболевых) в утренние (8-10 ч) и днев­ные (14-17 ч) часы вследствие увеличения симпатикотонии. В ранние утренние часы отмечено также увеличение частоты возникновения острого инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти и желудочковых аритмий. Поэтому утром целесообразен прием препаратов короткого действия. Препараты длительного действия разумнее ис­пользовать с расчетом пика их концентрации на 14-17 ч. Поданным moниторирования ЭКГ, у конкретного пациента можно также уста­новить индивидуальные колебания "опасных" промежутков време­ни и скоррегировать терапию, исходя из индивидуальных особенно­стей проявлении ИБС.

Хирургическое лечение

Аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование пока­заны больным со стенозированием основного ствола левой коронар­ной артерии на 50% и более, с высокой степенью стенозов (более 70%) в трех основных коронарных ветвях и, возможно, с проксимальными стенозами (более 70%) двух основных коронарных ветвей, вклю­чая окклюзию передней нисходящей ветви левой коронарной арте­рии. Баллонная ангиопластнка, эндартерэктомия, стентирование показаны больным с выраженными, особенно проксимальными, сте­нозами крупных коронарных ветвей.

Следует отметить необходимость медикаментозного лечения боль­ных в пред - и послеоперационный периоды. В последующем основ­ное место отводится гиполипидемической терапии, НАПФ и гемореологическим препаратам, предупреждающим прогрессированне ИБС. Большое значение для пациентов этой группы имеют нивели­рование факторов риска, расширение двигательного режима, низкохолестериновая диета.

Глава 3

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Частота артериальной гипертонии (АГ) среди населения состав­ляет 10-20%). Это одна из основных причин смертности от сердечно­-сосудистых заболеваний. В 90-95% случаев АГ является признаком гипертонической болезни (ГБ), патологического состояния множе­ственной этиологии и сложного патогенеза, проявляющегося стой­кой длительной систолодиастолической гипертензией.

К настоящему времени разработаны достаточно эффективные подходы к лечению АГ. Через 20 лет после начала осуществления в США Национальной программы обучения населения терапевтическим мероприятиям при АГ (1972) удалось добиться снижения смерт­ности от ИБС на 50% а от инсульта на 57% .

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Повышение артериального давления (АД) обусловлено наруше­нием факторов, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой си­стемы. Первичным считается фактор наследственной предрасполо­женности. По концепции он заключается в распрос­траненных нарушениях ион-транспортной функции и структуры цитоплазматической мембраны клеток. В этих условиях сохранность специфической функции клеток обеспечивается механизмом клеточ­ной адаптации, связанным с регуляцией кальциевого обмена, с изме­нением гормонально-клеточных взаимоотношений, с ростом актив­ности нейрогуморальных систем (гипоталамо-гипофизарно-надночечниковой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, инсулярной).

Кальциевая перегрузка клетки увеличивает сократительный по­тенциал гладких мышц сосудов и активирует клеточные факторы роста (протоонкогены). Происходящая при этом гипертрофия и гиперплазия гадких мышц сосудов и сердца ведет к реконструкции сердца (гипертрофия) и сосудов (повышенная сократимость, утолщение стенки и сужение просвета), которые, являясь адаптивными, одновременно поддерживают гипертензию. Повышенное АД ведет к возрастанию левожелудочкового сисголнческого давления, увели­чению напряжения (и гипертрофии) желудочка, возрастанию степепи повреждения миокарда свободнорадикальным окислением.

Нарушения гемодинамики реализуются через патологию нейрогуморальных факторов в системе кратковременного действия (адап­тационной) и в системе длительного действия (интегральной). Пер­вые заключаются в извращении барорецепторных взаимоотношений в цепочке: крупные артерии - центры головного мозга - симпатические нервы - резистивные сосуды - емкостные сосуды - сер­дце. а также в активации почечного эндокринного контура, вклю­чающею ренин-ангиотензиновый механизм и резистивные сосуды. Нарушения в интегральной системе регуляции представлены избы­точной секрецией альдостерона, задержкой натрия и воды, а также истощением депрессорньгх механизмов почек (простагландин Е2, калликреин, брадикинин), сосудов (простациклин, калликреин-кининовая и дофаминэргическая сосудистая системы, эндотелиальный редактирующий фактор - окись азота) и сердца (предсердный натрий-уретический фактор).

Важными патогенетическими факторами ГБ признаны тканевая инсулинорезистентность, сопряженная с усилением реабсорбции на­трия, активности симпатической нервной системы, - экспрессией протоонкогенов и ослаблением вазодилататорных стимулов, а также повышение плотности рецепторов сосудистого русла и миокарда и их чувствительности к адренергическим воздействиям под влиянием избыточной секреции кортизола и тиреоидных гормонов. Сущеественная роль принадлежит нарушениям биологического ритмa нейроэндокринных систем и гормонов, обеспечивающих регуляцию ритмов сердечно-сосудистой системы. Обсуждается патогенетическая значи­мость снижения продукции половых гормонов и их защитного дей­ствия в отношении сосудистого русла, влияния на гемодинамику локальных нейрогуморальных систем (почечной, мозговой, сердеч­ной, сосудистой), реконструкции сосудов и утилизации вазоактивных гормонов.

Реконструкция сердца и сосудов, длительные периоды гипертензии приводят к нарушениям диастолической и систолической фун­кциям миокарда, а также церебральной, коронарной и перифери­ческой гемодинамики с формированием типичных осложнений ар­териальной гинертензии (инсульт, инфаркт, сердечная и почечная недостаточность).

КРИТЕРИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Нормальный уровень АД зависит от возраста, пола, индивидуаль­ных особенностей человека и других факторов. В последнее время при­вычные нормы АД существенно пересмотрены. Согласно рекомендаци­ям экспертов ВОЗ (1999) АД в диапазоне от 139/89 до 130/85 мм рг. ст., ранее считавшееся нормальным, теперь рассматривается, как “высо­кое нормальное”, а интервал от 140/90 до 159/94 мм рт. ст., бывшая пограничная АГ, перешел в разряд мягкой гипертензии. Нормальным считается АД в диапазоне от 130/85 до 120/80 мм рт. ст., а меньшие значения определяют как “оптимальные”, поскольку они связаны с соответственно меньшим риском сердечно-сосудистых катастроф.

Классификация АД

Meждународнoe общество по гипертензии, ВОЗ ( 1999)

Категории	Систолическое АД (мм рт. ст.)	Диастолическое АД (мм рт. ст.)
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное АД	< 130	<85
Высокое нормальное	130 – 139	85 - 89
Apтериальная гипертония
I степень АГ (мягкая) подгруппа:	140- 159	90 - 99
Пограничная АГ	140- 149	90-94
II степень АГ (умеренная)	160 - 179	100- 109
III степень АГ (тяжелая)	> 180	> 110
Изолированная систолическая АГ подгруппа:	> 140	<90
пограничная АГ	140- 149	<90

Для постановки диагноза АГ необходимо подтверждение повы­шения АД повторными измерениями в течение нескольких недель, а при выявлении мягкой АГ - в течение 2 мес.

Установлено, что уровень АД прямо связан с величиной рис­ка сердечно-сосудистых осложнении, причем эта связь hocит независимый, непрерывный и устойчивый характер. Так, снижение диастолического давления у гипертоников до 90-105 мм рт. ст., а систолического до 140-180 мм рт. ст. приводит к уменьшению риска инсульта на 35-40%, а ишемической болезни сердца (ИБС) на 15-20%.

При анализе суточного профиля АД критическими считаются дневные показа/90 мм рт. ст. и ночные 120/80 мм. рт. ст. Для количественной оценки величины "нагрузки давлением", оказываемой на органы-мишени, определяют индекс времени (ИВ), составля­ющий процент времени, когда в течение суток величины АД превы­шают критический (“безопасный”) уровень.

Суточный ритм АД оценивают на основе степени его ночного сни­жения (СНСАД), которую определяют как разницу между средним АД за день и за ночь, выраженную в процентах по отношению сред­нему АД за день: СНСАД =( АДдень-АДночн / АДдень * 100%.

Оптимальной признается СНСАД от 10 до 20%. При этом низкий и высокий показатели, а также устойчивые ночные подъемы АД потенциально опасны как факторы повреждения органов-мишеней, миокардиальных и церебральных катастроф. На основании СНСАД применяют схему классификации больных: "дипперы" - 10% < СНСАД< 20%>; "нон-дипперы - 0<СНСАД< l0%; “гипердипперы” - 20%, < СНСАД: “найт-пикеры” - СНСАД<0.