Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 32 )

Ряд БАБ относятся к кардиоселективным, воздействуют только на бета-рецепторы сердца (метопродол, атенолол, ацебутолол, талинолол), некоторые обладают симпатомиметической активностью (окспренолол, пиндолол, алпренолол, ацебутолол).

Наибольшей антиаритмической активностью обладают пропранолол, оксипренолол, пиндолол и ацебутолол. Их применя­ют при экстрасистолиях, тахикардиях, синдроме WPW, электри­ческой нестабильности миокарда (желудочковая экстрасистолия и тахикардия), гиперадренергическом типе фибрилляции предсердий, аритмиях, связанных с острым нарушением коронарно­го кровообращения.

Побочные эффекты: бронхоспастические реакции, снижение со­кратительной способности миокарда, АВ-блокада, брадикардия, на­рушение периферического кровообращения, “синдром отмены” (обо­стрение ишемии миокарда и аритмий после их отмены).

Пропранолол (обзидан, анаприлин)

Часто с успехом используется для купирования наджелудочковых тахикардий, иногда - при желудочковой тахикардии, но при внут­ривенном введении препарата больным с желудочковой тахикарди­ей часто развивается артериальная гипотония.

В неотложных случаях пропранолол вводят в/в в физиологическом р-ре или 5 % р-ре глюкозы в дозе 0,05-0,1 мг/кг со скорос­тью 1 мг/мин или струйно, по 1 мг через 5 мин до достижения эф­фекта, но суммарно не более 6 мг. При опасности брадикардии предварительно в/в вводится 1 мг атропина. По возможности препарат дают сублингвально в дозе 20-40 мг, так как при в/в введении побочные эффекты развиваются чаще. При поддерживающей терапии пропранолол применяют внутрь по 20-40 мг через 6 ч. Увеличение дозы более 120 мг/сут редко ведет к усилению антиаритмического эффекта.

Пиндолол (вискен)

Отличается от пропранолола внутренней симпатомиметической активностью, высокой всасываемостью в желудочно-кишечном трак­те и биодоступностью (90%). По бета-адреноблокирующему эффек­ту 2 мг пиндолола равны 40 мг пропранолола. В неотложных случа­ях препарат вводят капельио в дозе 1 мг или струйно, дробно по 0,4 mг (2 мл 0,02 % раствора) в течение 15 мин до достижения эффекта, но суммарно не более 1.2 мг. Эффективно его сублингвальное назначе­ние в дозе 10 мг через 8 ч.

Окспренолол (тразикор)

Имеет более слабое хронотронное, антиаритмическое и отрица­тельное инотропное действие по сравнению с пропрапололом. Его можно с меньшим риском назначать при сердечной недостаточнос­ти и брадикардии. Препарат применяют внутрь по 20 мг 3-4 раза в сутки и в/в в дозе до 10 мг.

Ацебутолол (сектраль)

Кардноселективный бета-адреноблокатор с собственной симпатомиметической активностью, благодаря чему отрицательное хронотропное действие выражено меньше, чем у пропранолола. Биодо­ступность ацебутолола - 50%, период полувыведения - около 10 ч. Препарат применяется в/в медленно струйно в дозе 50 мг и внутрь по 200 мг 2-3 раза в сутки.

Атенолол (тенормин)

Эталонный кардиоселективный БАБ без собственной симпатомиметической активности. Назначается в начальной дозе 25-50 мг/сут, через 2 нед ее можно увеличить до 50-100 мг/сут. Препарат часто ком­бинируют с диуретиками. Начало действия через 1 ч, его пик - че­рез 2-4 ч, длительность 24 ч.

Пидолол (коргирд, солгал)

Неселсктивный бета-адреноблокатор пролонгированного действия. Обладает еще более выраженным, чем у пропранолола, отри­цательным хронотронным действием. Применяют надолол внутрь по 40-80 mi 1-2 раза в сутки (период полувыведения 13-24 ч).

Целипролол (селектол)

Обладает высокой степенью бета-1-селективности, агонистическим эффектом на бета-2-рецепторы и дополнительным прямым вазодилатирующим действием на гладкомышечные элементы сосудов. Обладает уникальными антиаритмическими свойствами - повыше­нием порога развития фибрилляции желудочков и антиэкстрасистолическим эффектом. Начало эффекта - через 2 ч. его пик - через 12 ч, длительность - 24 ч. Лечение начинают с приема 200 мг одни раз и сутки, с увеличением дозы до 400 mг.

Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия

Амиодарон (кордарон)

Йодсодержащее соединение, по структуре близкое к тироксинy. Пpeпарат ослабляет адренергические влияния на сердце. Главные его электрофизиологические эффекты связаны с удлинением ПД и ЭРП в клетках СА-узла, предсердиях, в АВ-узле (после 2 нед лечения), и в меньшей степени в системе Гиса-Пуркинье, желудочках и дополнительных путях (к 10 неделе лечения). Препарат снижает автоматизм СА-узла, по­требность миокарда в кислороде, улучшает коронарный креветок, обладает умеренным отрицательным инотропным действием. Таким об­разом, амиодарону свойственны как эффекты ААП III класса (ведущие), так и I, II, IV классов. Препарат характеризуется длительным перио­дом полувыведения (в среднем 9,5 дня при умеренных дозах).

Парентеральное введение препарата эффективно при желудочковой тахикардии и мерцании предсердий у больных острым инфарк­том миокарда, при тахикардиях и тахиаритмиях у больных с синд­ромом WPW, при аритмиях, нечувствительных к другим средствам. Амиодарон вводят в/в струйно в дозе 5 мг/кг (6-8 мл 5% раствора на мас­су кг) в течение 10 мин или капельно со скоростью 10 мг/мин. Суточная доза - до 1,2 г. Действие препарата проявляется в течение 10 мин после окончания введения.

При приеме внутрь амиодарон является одним из наиболее эффективных средств предупреждения (но не купирования) желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и мерцательной арит­мии, а также лечения экстрасистолии. Терапевтическое действие раз­вивается не ранее 7-10 сут от начала приема (латентный период). Обычно первые 2 нед препарат назначают по 200 мг каждые 6-8 ч (600-800 мг/сут), затем снижают дозу до (200-400 мг/сут). Поддержи­вающая терапия улучшает выживаемость больных дилатационной кардиомиопатией, но не влияет на прогноз больных ИБС. Резкое снижение дозы амиодарона может приводить к рецидиву аритмии.

К недостаткам амиодарона относят медленное развитие антиаритмического эффекта и серьезные побочные эффекты при длительном ле­чении (пневмонит, интерстициальный фиброз легких, поражение пече­ни с повышением уровня ферментов в 1,5-4 раза, гипо - и гипертиреоз, фотосенсибилизация, накопление промеланина по краю роговицы). Последние носят дозозависимый характер. Прием амиодарона требует выполнения рентгенограммы грудной клетки и исследования уровня печеночных ферментов каждые 3 мес. Препарат противопоказан при брадикардии, внутрижелудочковых, СА - и АВ-блокадах, удлинении интервала QT, артериальной гипотонии, бронхиальной астме.

Бретилия тозилат (орнид, бретилол)

Антиадренергический препарат, блокирующий выброс и обрат­ный захват норадреналина нервными окончаниями. Препарат рав­номерно удлиняет все фазы реполяризации и продолжительность ПД, снижая возбудимость желудочков, устраняет разницу в длительнос­ти ЭРП здорового и пораженного миокардов (антифибрилляторный эффект). Применяется при нарушениях ритма и проводимости, рефрактерных к лидокаину и мекситилу. Особенно эффективен при фибрилляции желудочков и рецидивирующей желудочковой тахикардии. В первом случае его вводят в/в или внутрисердечно быстро в дозе 5-10 мг/кг за 1 мин до нанесения электрического разряда (снижает величину энергии, необходимой для электрической дефибрилляции или кардиоверсии), во втором - в/в в дозе 5 мг/кг при быстром введе­нии или 8-10 мг/кг при медленном. При отсутствии эффекта вво­дится вторая доза препарата (5-10 мг/кг).

Побочные реакции: тошнота, рвота, временное ухудшение зрения, ортостатические гипотензивные реакции.

Сотатол (соталекс, бетапейс)

Замедляет ритм сердца, снижает А В-проводимость, повышает рефрактерность предсердных, желудочковых и дополнительных АВ-путей в антеградном и ретроградном направлениях. Сочетая свойства II и III классов антиаритмических препаратов, он является перспек­тивным средством длительной терапии больных СН. Как антиаритмик соталол эффективно устраняет желудочковые и наджелудочковые НСР. Как БАБ он снижает порог фибрилляторной чувствитель­ности миокарда и вызывает "миокардиальную" разгрузку сердца, препятствуя процессу ремоделирования желудочков и устраняя дис­функцию сердечной мышцы. Препарат хорошо переносится больными, обладает меньшим числом побочных эффектов и более безопа­сен. чем другие БАБ.

Соталол имеет благоприятную фармакокинетику: биодоступность выше 90%, пиковая концентрация достигается через 2,5-4 ч после при­ема, период полувыведения - 12 ч. Начальная доза лекарства состав­ляет 80 мг/сут (при гипотонии и брадикардии - 40 мг/сут). При хоро­шей переносимости и отсутствии избыточного влияния на реполяризацию (интервал QT<550 мс), доза может быть увеличена до 320 - 480 мг/сут и назначена в два приема.

Ограниченное применение соталола связано с возникновением в 2-4% случаев двунаправленной веретенообразной желудочковой та­хикардии (типа "пируэт", torsades depointes), особенно при параллель­ном использовании диуретиков. Тахикардия типа пируэт характери­зуется изменением амплитуды желудочковых комплексов по типу си­нусоиды, где комплексы минимальной высоты соединяют фазы про­тивоположной направленности. Частота возникновения этой аритмии, может быть снижена до минимума при тщательном исключении пред­располагающих факторов (брадикардии, удлиненного интервала QT, гипомагниемии, гипокалиемии), осторожном подборе дозы (начиная со 160 мг/сут) и предупреждении удлинения интервала QT.

Антагонисты кальция

• Дигидропиридиновые производные - Нифедипин, Нитрендипин, Никардипин, Исрадипин, Амлодипин, Фелодипин, Нисолдипин.

Производные бензотиазепина -Дилтиазем.

Производные фенилалкиламина - Верапамил, Бепридил, Tuапамил, Анипамил, Галлопамил, Филипамил.

Верипамил (изоптин, финоптин, калан, верелан)

Угнетает АВ - и внутрипредсердное проведение, автоматизм синусового узла и латентных водителей ритма. Препарат укорачивает ЭРП дополнительных проводящих путей, оказывает антиангинальное и умеренное отрицательное инотропное действие. Применяется верапамил при реципрокных наджелудочковых тахикардиях, особен­но узловых. Реже он используется для подавления очаговых надже­лудочковых тахикардий, для экстренного уменьшения частоты со­кращений желудочков при мерцании и трепетании предсердий (в 25%) случаев приступ мерцательной аритмии купируется).