Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 68 )

Циклофосфамид (циклофосфан)

Является наиболее сильным из синтезированных на сегодняшний день иммуподепрессантов. В ревматологической практике назначается по 100-150 мг/сут на 3-4 приема, поддерживающая доза - 50 мг/сут.

Хлорамбуцил (лейкepaн, xлopбутин)

Обладает по сравнению с циклофосфамидом менее выраженным цитостатическим действием и противовоспалительной активностью. Режим дозирования 10-15 мг/сут на 3-4 приема, поддерживающая доза 2 мг/сут.

Циклоспорин А (сандиммун),

Жирорастворимый пентидный антибиотик, нарушающий на ран­ней стадии дифференциацию Т-клеток и блокирующий их активацию. Он подавляег in vitro транскринию генов, кодирующих интерлейкин 1-2, интерферон-гамма и другие факторы, продуцируемые антигенстимулируемыми Т-клетками. При пероральном приеме всасывается 20-50% препарата. Принятая доза почти полностью метаболизируется и выводится с желчью. При приеме внутрь в дозе 7,5 мг/кг/день или менее циклоспорин дает выраженный терапевтический эффект в пределах 6 нед после начала лечения. Препарат нефро - и гепатотоксичен, по сравнению с другими иммунодепрессантами обладает значи­тельно меньшей токсичностью в отношении костного мозга.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Выбор лекарственных средств при болезнях соединительной тка­ни основывается на учете различных характеристик заболевания -клинической формы (течение с изолированным суставным синдромом, с поражением суставов и различных внутренних органов, в со­четании с другими ревматическими заболеваниями), степени активности процесса, его клинического течения, а также индивидуальной переносимости препаратов.

Согласно рабочей классификации Всесоюзного общества ревматологов (Тбилиси, 1980) выделяются 4 формы РА:

протекающий только с суставным синдромом в виде поли-, олиго - или моноартрита;

с системными проявлениями, с поражением суставов и внутренних opганов;

в сочетании с другими ревматическими заболеваниями - деформирующим артрозом, ревматизмом или с диффузными болезня­ми соединительной ткани (системной красной волчанкой, склеродер­мией и др.);

ювенильный (включая болезнь Стилла).

Выделяют 3 степени активности РА, которые могут быть ориентиром в оценке и других воспалительных процессов.

Минимальная активность (I ст.) подразумевает небольшие боли в суставах, скованность по утрам до 0,5-1.5 ч, маловыражениые экссудативные явления в суставах с нормальной температурой кожи над ними. СОЭ повышена до 20 мм/ч. число лейкоцитов в крови нормальное, уровень альфа-2-глобулнпов повышен до 12%, С-реактивный белок - (+), показатели фибриногена, опаловых кислот несколько повышены.

Средняя степень (II ст.) активности характеризуется болями в суставах не только при движениях, но и в покое, длящейся до полудня скованностью, выраженным болевым ограничением подвижно­сти в суставах, стабильными экссудативными явлениями (припух­лость, выпот, скопление экссудата). Поражение внутренних органов выражено нечетко, температура тела субфебрильная. СОЭ повыше­на от 25 до 40 мм/ч. число лейкоцитов в крови - 8-10 х 109 г/л, содержа­ние альфа-2-глобулинов увеличено до 15%, С-реактивный белок - (++), заметно повышены уровни сиаловых кислот, фибриногена.

Высокая активность (III ст.) сопровождается сильными болями в покое, выраженными экссудативными явлениями в суставах, скован­ностью до второй половины дня, выраженным ограничением подвиж­ности. Имеют место признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.), температура тела высокая. СОЭ превышает 40 мм/ч, число лейкоци­тов в крови - 15-20х 109 /л, С-реактивный белок - (+++), резко увеличе­но содержание фибриногена, сиаловых кислот.

Клиническое течение РА оценивается по нарастанию деформации и вовлечению в процесс новых суставов, ухудшению их функции:

отсутствие заметного прогрессирования (клинической динамики) в течение 2-3 лет,

медленное прогрессирование характеризуется небольшой дефигурацией прежде пораженных суставов, снижением их функции до 50%), вовлечением в процесс еще 1-2 суставов, активностью I-II ст;

быстро прогрессирующее течение выражается в увеличении де­формации пораженных суставов и ухудшении их функции более, чем на 50 %, вовлечении в процесс более 3 новых суставов.

ТАКТИКА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Активность воспалительного процесса - ведущий фактор прогрессирования хронических воспалительных заболеваний, решающим об­разом влияющий на функциональную способность больного и вы­бор адекватного метода лечения.

Оценка активности воспалительною процесса при РА

Согласно рекомендациям специалистов производится с использованием набора следующих функциональных тестов: суставной индекс (оценка болезненности всех суставов в баллах). динамометрия кистей, время прохождения расстояния в 30 м, суммарная оценка в баллах способности больного выполнять ряд бытовых навыков.

Определение суставного индекса рекомендуется в качестве наиболее динамического и очень важного показателя в оценке эффективности лечения. Лабораторные критерии должны вклю­чать исследование СОЭ, гемоглобина, титра РФ, С-реактивного белка, протеинограммы, при необходимости лейкоцитарной фор­мулы, при возможности - тестов, характеризующих состояние Т- и В-систем иммунитета. Ежегодно показан рентгенологический контроль, рентгенография суставов кистей и стоп проводится, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков их поражения.

Для подсчета суставного индекса суммируются баллы, отражающие болезненность 26 суставов: височно-челюстных, шейно­го отдела позвоночника, грудино-ключнчных, ключично-акромиальных, а также отдельно правого и левого плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых пальцев рук, тазобедренных, коленных, голеностопных, таранно-пяточных, предплюсневых и плюснефаланговых. Болезнен­ность оценивается следующим образом: болезненности нет - 0; больной заявляет о ее наличии - 1; больной говорит о наличии болезненности и морщится - 2; отдергивает сустав - 3 балла. Каж­дая из множественных групп суставов характеризуется только од­ной оценкой. Болезненность суставов, пальпация которых затруд­нительна, исследуется посредством пассивных движений в них, осу­ществляемых врачом.

Считается, что при РА отсутствует неактивная фаза, это быстро или медленно, но обязательно прогрессирующее заболевание. При­знание ведущего значения иммунологических нарушений в патоге­незе этой болезни позволяет считать средствами его базисной тера­пии препараты, преимущественно влияющие на иммунологическую реактивность больного. Это соли золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты, реже - цитостатики.

Выбор базисного препарата

Определяется степенью активности и клиническим вариантом течения заболевания.

При преимущественно суставной форме РА, медленно прогрес­сирующем течении с минимальной и средней степенью активности покачаны аминохинолиновые препараты в сочетании с НПВС (ГК используются лишь в форме внутрисуставных введений).

При быстро прогрессирующем течении (или отcyтствии эффек­та от хинолиновых средств в течение года) покачано лечение препа­ратами золота или D-пеницилламином в сочетании с НПВС. ГК ис­пользуются в форме внутрисуставных введений и/или системно в сред­них дозах (преднизолон но 10-15 мг/сут в течение 3-4 нед).

При тяжелом торпидном течении РА (гепералнзованныесу ставно-висиеральныe формы, псевдосептический синдром, неэффектив­ность всей предшествующей терапии) лучший метод базисной тера­пии применение больших иммунодепрессантов. Дозы ГК увеличи­ваются до 40-60 мг/сут преднизолона, используется “пульс”-терапия.

С достижением устойчивого клинического эффекта доза базисно­го препарата снижается до поддерживающей. ГК по возможности oтменяются полностью, осуществляется переход на применение НПВС.

При раннем РА

При раннем РА, когда еще нет выраженных иммунологических реакций, отмечается преимущественно “неспецифическое” воспаление в суставах, возможно назначение ГК-терапии с самого начала болезни в виде короткого курса. Доза их обычно не превышает 25-30 мг преднизолона в сутки. После полутора-двухмесячного курса ГК с по­степенным снижением дозы переходят на базисную терапию золо­том, хинолиновыми препаратами или D-пепицилламином под “при­крытием" НПВС. которые принимают не менее 3 мес.

Лечение медленно прогрессирующего РА

Лечение медленно прогрессирующего РА с минимальной и сред­ней активностью процесса начинают с назначения делагила или плаквенила как средств базисной терапии. Продолжительность курса не менее года. Эти препараты обладают слабым иммунодепрессивным действием за счет способности тормозить активность плазма­тических клегок. кроме того, они могут ингибировагь пролиферативный компонент воспаления, обеспечивая медленное постепенное снижение активности процесса. Наилучший эффект от их примене­ния достигается в ранней стадии болезни. При появлении лейкопе­нии, дерматита необходимо снизить дозу препаратов или прервать лечение, а при более серьезных нарушениях со стороны органов зре­ния отменить их. Больной, получающий аминохинолиновые пре­параты, должен осматриваться окулистом раз в 3 мес. При длительном приеме (более года) необходимы перерывы в лечении на 1-2 мес. в году.

Одновременно с хинолиновыми препаратами назначаются НПВС. Преимущественно используются ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак-натрий и напроксен, оказывающие выражен­ное противовоспалительное действие. Следует отметить, что инди­видуальная реакция на НПВС может быть различной, поэтому под­бор этих лекарств основывается, главным образом, на учете перено­симости препаратов.

Клинический эффект от применения НПВС наступает быстро, обычно уже на 2-3 день лечения, но продолжается только в период их применения, после прекращения приема боли и экссудативные явления в суставах вновь усиливаются. При недостаточном клиническом эффекте назначаются комплексные препараты, содержащие небольшие дозы ГК, например пресоцил (0,75 мг преднизолона, 40 мг фосфатхлорохина, 200 мг ацетилсалициловой кислоты в таблетке).

В период обострения НПВС применяются в полной лечебной дозе, по мере стихания обострения их суточная доза снижается наполови­ну или насколько позволяет самочувствие больного, после чего при­ем препарата продолжается еще 1-2 мес. В последующем НПВС при­меняют периодически (если опять-таки позволяет самочувствие боль­ного) в случае усиления суставного синдрома. Во многих случаях, когда налицо почти постоянная клиническая активность процесса, больные вынуждены принимать эти лекарственные средства посто­янно, месяцами и годами.