Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 55 )

Антигистаминные препараты

• Первого поколения: Дифенгидрамин (димедрол). Прометазин (пипольфен), Диазолин, Фенкарол.

• Второго поколения: Терфенидин (телдан), Лоратадин (кларитин), Акривастин (семпрекс), Цетиризин (зиртек), Левокибастин (ливостин), Азеластин (аллергодил).

Антигистаминные препараты используются, как правило, при атопической форме БА, сопровождающейся острыми явлениями по типу крапивницы, сенной лихорадки, вазомоторного насморка, аллерги­ческого конъюнктивита и пр. Предпочтительными являются препа­раты 2-го поколения, не обладающие психодепривирующим (сонли­вость, общая слабость) и холинолитическим (сухость во рту, тошно­та) побочными эффектами. Ряд исследователей рассматривают исполь­зование антигистаминных препаратов 2-го поколения как альтерна­тиву инталу и тайледу. Роль их окончательно не определена и широ­комасштабные рандомизированные исследования не закончены.

Лоратадин (кларитин)

Блокатор H-1 - гистаминовых рецепторов, не оказывающий антихолинергического и седативного действия, не вызывающий привы­кания и не потенцирующий действия алкоголя. Назначается по 10 mг 1 раз в сутки.

Цетиризин (зиртек)

Блокатор Н-1-гистаминовых рецепторов, не обладающий антихолинергическим и антисеротониновым действием, практически лишенный в терапевтических дозах седативного эффекта. Назначается по 10 мг 1 раз и сутки.

ОБЩИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Подходы к лечению, выбор препаратов и объем терапевтической помощи базируются, главным образом, на оценке клинического ва­рианта течения БА, степени тяжести и фазы заболевания.

Критерии степени тяжести бронхиальной астмы

Легкая степень, эпизодическое течение: характеризуется переме­жающимися кратковременными симптомами acтмы реже 1 раза в неде­лю, ночными симптомами реже 1 раза в месяце отсутствием симптомов в период между обострениями; нормальными или близкими к нормаль­ным величинами ПОСвыд и ОФВ1 между обострениями, потребнос­тью в бета-2-агонистах короткого действия менее трех раз в неделю.

Легкая степень, nepcucтирующee (постоянное) течение характеризуется симптомами астмы 1-2 раза в неделю, ночными симптомами 1-2 раза в месяц, легкими персистирующими симптомами, сохранением ПОСвыд/ОФВ 1 на уровне более 80% от должных вели­чин и суточным разбросом этих показателей менее 20%.

Средняя степень тяжести обострения более двух раз в неделю с ограничением активности, ночные симптомы более двух раз и месяц, снижение ПОСвыд/ОФВ1 до 60-80% от должных величин с суточным разбросом 20-30%.

Тяжелое течение БА определяют частые обострения, постоянно выраженные симптомы респираторного диспное, частые ночные симп­томы, ограничение физической активности, снижение ПОСвыд./ОФВ1 менее 60% от должных величин при суточном разбросе более 30%.

Комплексная лечебная программа БА включает

·  образовательную программу пациентов;

·  динамический контроль тяжести заболевания и адекватности терапии с помощью клинических и функциональных исследований;

·  элиминацию или контроль причинных факторов;

·  разработку плана медикаментозной терапии;

·  профилактику обострения и разработку плана его лечения.

Образовательная программа пациента

Должна содержать сведения о причинах и характере его заболе­вания, об основных механизмах, приводящих к появлению симпто­мов. Необходимо обучение технике ингаляционной терапии, приме­нению спенсеров, использованию пикфлоуметра, ведению дневника самонаблюдения (изменения симптомов, показания пикфлоуметра). Больной должен иметь план поддерживающих мероприятий и план поведения в период обострения. Важно ознакомление семьи пациен­та с особенностями течения болезни, гигиеническими и профилактическими мероприятиями.

Снижение концентрации аллергенов в жилище больного

Важнейшее мероприятие лечебной программы. Необходим отказ от курения! Специфическая иммунотерапия осуществляется лишь при легкой форме БА, причем показания и выбор схемы терапии осуще­ствляются аллергологом-иммунологом. Комплексная терапия БА не исключает применения немедикаментозных методов лечения.

Мониторированис БА с помощью пикфлоуметра

Мониторирование БА с помощью пикфлоуметра (определение ПОСвыд - пиковой скорости выдоха), наиболее приемлемый метод самоконтроля, дает врачу и больному ряд возможностей.

• Оценка тяжести заболевания - сравнение данных с должными величинами, а рациональнее с лучшими показателями в период наилучшего самочувствия пациента.

Оценка гиперреактивности бронхов - снижение утреннего показателя более чем на 15% относительно вечерней величины (“утренний провал”).

Предсказание обострения астмы падение ПОСвыд относительно наилучшего значения или появление “утренних провалов”.

Идентификация механизмов, провоцирующих бронхоспазм сопоставление ПОСвыд (при регистрации на графике через каж­дые 2 ч) с возможными провоцирующими событиями (уборка квартиры, физическая и эмоциональная нагрузка, прием опре­деленной пищи).

Определение профессиональной астмы увеличение ПОСвыд в выходные дни (при построении 2-недельиых и месячных графиков).

Оценка эффективности лечения - подъем ПОСвыд до наилучших значении и исчезновение “утреннего провала”.

Совместная с больным разработка плана лечения, базирующегося на результатах измерения ПОСвыд.

Контроль над проявлениями БА

Контроль над проявлениями БА. установление и поддержание которого является главной целью лечения заболевания, означает:

·  минимальное наличие (в идеале отсутствие) хронических, включая ночные, симптомов;

·  минимальные (нечастые) обострения;

·  отсутствие состоянии, требующих неотложной помощи;

·  минимальная (в идеале - отсутствие) потребность в бета-2-агонистах;

·  отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом:

·  разброс показателей ПОСвыд в течение суток менее 20%;

·  нормальные или близкие к нормальным показатели ПОСвыд;

·  минимальные проявления или отсутствие побочных эффектов от фармакотерапии.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Основные подходы к лечению БА

Традиционно выделяется два подхода; профилактика приступов удушья и их купирование. Основой современного лечения БА явля­ется базисная противовоспалительная терапия. Лишь на начальной стадии ЬА, когда приступы удушья возникают редко, возможно на­значение симптоматических препаратов только для их купирования.

Вид бронхиальной обструкции также определяет характер лечения. Острый бронхосназм быстро снимается с помощью ингаляционных бронхолитиков, например, бета-2-симпатомиметиков короткого дей­ствия. Обструкция, обусловленная отеком бронхиальной стенки, со­четающаяся или не тающаяся с бронхоспазмом более эффективно поддается лечению противовоспалительными средствами, в особен­ности ГК. Хроническая обструкция вязким секретом, спрессовываю­щимся в пробки, обтурирующие периферические бронхи, наиболее тяжело поддается лечению. Требуется обычно шесть и более недель терапии кортикостероидами для ее обратного развития.

Применение противовоспалительных средств несистемного дей­ствия (кромогликат натрия, недокромил натрия, кетотифен) должно быть регулярным и длительным (месяцы), отмена должна производить­ся с постепенным понижением дозы. Ингибнрование активации и вы­хода медиаторов из различных клеток воспаления, защита от антигенных раздражителей, физических и химических факторов, нейрогенных воздействий дает эффект у больных различного возраста при раз­личной тяжести заболевания, позволяет отказаться от применения бронхолитиков и снизить дозу ГК (особенно их ингаляционных форм).

ГК показаны всем больным БА тяжелого течения и значительной их части с течением средней тяжести. Существует три вида глюкокортикоидной терапии - интенсивная, лимитированная и длительная. Отличие их состоит в рекомендуемых дозах и длительности назначения.

Интенсивная терапия связана с использованием высоких доз до 1000-3000 мг/сут в пересчете на преднизолон сроком не более 3-5 дней. Предпочтение следует отдать внутривенному введению препаратов короткого или промежуточного действия. Парентеральное введение ГК не приводит к подавлению продукции АКТГ и формированию надпочечниковой недостаточности. Исключение составляет посто­янное внутривенное введение гормонов на протяжении суток, а так­же использование пролонгированных препаратов.

Лимитированная терапия проводится в течение нескольких недель или месяцев с использованием средних доз ГК 25-50 мг/сут. В этом случае принципиально важной оказывается длительность терапии. Короткий курс позволяет сразу отменить лечение без необхо­димости проведения постепенной, ступенчатой отмены препарата.

Длительность применения ГК без риска торможения продукции АКТГ составляет 5-7 диен. Более продолжительная терапия ведет к уменьшению секреции АКТГ и, соответственно, продукции кортизола, что требует постепенного снижения дозы препарата перед пол­ной его отменой. Рациональной схемой лечения может быть преры­вистое назначение гормонов, или интермиттирующая терапия, зна­чительно снижающая риск развития побочных реакций и подавле­ния продукции АКТГ. Она может проводиться в различных режи­мах: день – прием, день – перерыв, 2 дня приема и 2 дня перерыва и т. д. В рамках интермиттирующей выделяют альтернирующую терапию, принцип которой состоит в том, что больной получает препарат в прерывистом режиме, однако вдень приема назначается двойная доза, в случае однодневного перерыва, тройная доза в случае двухдневно­го и т. д. После уменьшения обструкции дозу препарата целесооб­разно постепенно уменьшать вплоть до полной отмены.

Длительная терапия назначается в течение многих месяцев и иногда пожизненно с применением низких доз (5-15 мг/сут в пересчете на преднизолон). Следует особо отметить, что 10-15 мг предиизолона обладают полным заместительным эффектом, в связи с чем эту дозу принято считать физиологической. Отмена препарата до физиоло­гической дозы может осуществляться достаточно быстро, далее ее редукция должна проходить значительно медленнее.

Назначение препаратов ГК целесообразно проводить согласно циркадному ритму продукции эндогенных гормонов: 3/4 или 2/3 от суточной дозы следует назначать в 6-7 ч утра, 1/4 или соответственно 1/3 дозы - в 12-13 ч дня. Доказано, что это позволяет уменьшить степень угнетения функции надпочечников.