Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 46 )

Побочные эффекты: тромбофлебит, агранулоцитоз и панцитопения, диспептические расстройства.

Азтреонам (азактам)

Относится к монобактамным антибиотикам, стабильным к действию бета-лактамаз. Пpeпapaт действует преимущественно на грамотрицательные аэробы, к нему высокочувствительны полирезистентные (к основ­ным пеницилинам, цефалоспоринам и аминогликозидам) штаммы ки­шечной палочки, протея, клебсиеллы, энтеробактера, сипегнойной па­лочки. Путь элиминации - преимущественно почечный. При почечной недостаточности и у пожилых людей необходима коррекция дозы или режима введения препарата. Применяется парентерально по 1,5-6 г/сут на 2-3 введения, при тяжелых пневмониях - до 8 г/сут.

Побочные эффекты сходны с таковыми у имипенема и не превы­шают 1,5 %.

Разрушение бета-лактамного кольца - важнейшего структурного эле­мента БЛА, обеспечивающего их бактерицидное действие, является од­ним из ведущих защитных механизмов для таких важных в клиничес­ком отношении возбудителей, как S. aureus, H. influcnzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, B. fragilis и ряда других. Комбинированные препараты, содержащие бета-лактамный антибиотик, и один из ингибиторов бета-лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам и тазобактам) предотв­ращают энзиматическую деградацию бета-лактамного кольца антиби­отика специфическими бактериальными ферментами.

Амоксициллин/клавуланат (ко-амоксиклав, аугментин, клавоцин)

Действует на все микроорганизмы, чувствительные к амоксициллину. Обладает более высокой антистафилококковой активностью, превосходит амоксициллин по действию на энтерококк. Активен про­тив грамотрицательной флоры, продуцирующей бета-лактамазы (протей, клебсиелла, кишечная палочка, моракселла катаралис, гемофильная палочка), имеет высокую антианаэробную активность. Препарат не действует на грамотрицательные бактерии, устойчивые к аминопенициллинам: синегнойную палочку, энтеробактер, нитробактер, серрацию, провиденцию, морганеллу. Применяется внутрь по 0,75-2,25 г/сут на 3 приема. в/в по 3,6 г/сут на 3 введения (до 4,S г/сут на 4 введения).

Ампициллин//сульбактам (уназин, сультамициллин)

Имеет практически тот же спектр активности, что и в комбинации клавулановой кислотой, но ингибирует микробные бета-лак­тамазы в несколько более слабой степени. В парентеральной форме применяется: при легких инфекциях - 1,5 3 г/сут, при инфекциях сред­ней тяжести - до 6 г/сут, при тяжелых инфекциях - до 12 г/сут на 3-4 введения в/м или в/в капельно в течение 10--15 мин, внутрь - по 0,375-0,75 г 2 раза вдень.

Аминогликозиды

Препараты первого поколения: Стрептомицин, Неомицин, Канамицин.

Препараты второго поколения: Гентамицин, Тобрамиин, Сизомицин, Неомицин.

Препараты третьего поколения: Амикацин, Исепамицин

В группу входят антибиотики, общим в химическом строении ко­торых является наличие аминосахаров, соединенных гликозидной связью. Они обладают мощным бактерицидным действием, причем развивается оно стремительней, чем у БЛА. К достоинствам группы следует отнести отсутствие “ипокулюм”-эффекта, медленное развитие устойчивости микрофлоры (исключая стрептомицин), зависи­мость действия от концентрации в крови, синергизм с БЛА (иной механизм бактерицидного действия), редкие случаи аллергии и иди­осинкразии, возможность применения у больных с аллергией на БЛА.

Главное клиническое значение аминоглнкозидов заключается в вы­сокой активности против аэробных грамотрицательных бактерий, на грамположительные кокки они действуют умеренно, а против анаэроб­ной флоры совершенно неактивны. Резистентность микроорганизмов к этим антибиотикам обусловлена способностью продуцировать спе­цифические инактивирующие ферменты - аминогликозид-ацетилтран-сферазы и др.. Микроорганизмы, устойчивые к препаратам первого по­коления, чувствительны к гентаминину, средства третьего поколения активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к гентамицину.

Недостатками препаратов являются относительно узкий антимикробный спектр, плохое проникновение в мокроту, снижение актив­ности при гипоксии и ацидозе, довольно высокая ото - и нефротоксичность, в редких случаях - нервно-мышечная блокада вплоть до паралича дыхания. Нарушения слуха, как правило, бывают необра­тимыми, тогда как функция почек постепенно восстанавливается.

Аминогликозиды не метаболизируются в печени и выводятся поч­ками в неизмененном виде. Учитывая зависимость их действия от кон­центрации в крови, а также высокую токсичность, при выборе дозы препарата должен быть принят во внимание ряд важных моментов.

-  Суточная доза аминогликозидов для парентерального введе­ния взрослым и /детям старше 1 мес. зависит от массы тела: для препаратов I поколения (кроме неомицина и амикацина) - 15 мг/кг, для препаратов II поколения - 3-5 мг/кг, для нетилмнцнна - 4-6.6 мг/кг. Эту дозу можно вводить, разделяя на 2-3 инъекции (через 8-12 ч), или однократно, как правило, в/в капельно. Преимуществами второго варианта являются высокая пиковая концентрация препарата, меньшая токсичность, удобство для больного;

-  Так как амииогликозиды не распределяются в жировую ткань, дозу у больных с ожирением (при превышении идеальной массы тела более чем на 25%) следует уменьшить. Наиболее рационально рас­считанную на фактическую массу тела дозу снизить на 25%. У очень худых больных ее. напротив, следует увеличить на 25 %;

-  При тяжелой пневмонии назначают максимальные дозы аминогликозидов;

-  Определение креатинина сыворотки крови необходимо проводить каждые 2-3 дня - повышение более чем на 25%) от исходного уровня сви­детельствует о возможном начале нефротоксического действия аминогликозидов, а более чем на 50 % - служит показанием для его отмены.

-  Максимальная продолжительность курса лечения - 7-10 дней, в редких случаях - до 14 дней.

Канамицин

Уступает аминогликозидам II и III поколении по активности против пневмококка, энтерококка и госпитальных штаммов грамотрицательной флоры, не действует на синегнойную палочку. Применяется внутрь по 0,25 0,6 г/сут на 2-3 приема и в/м по 1-1,5 г/сут на 23 введения.

Гентамицин (гарамиццн, генцин)

Более активен, чем канамиции, действует на синегнойную палочку Наиболее активен среди аминогликозидов против энтерококка. При­меняется парентерально но 0,0008 - 0,0032 г/кг/сут на 2-3 введения.

Тобрамицин (брулломицин, небцин)

Менее активен против серрании и энтерококка, менее нефротоксичен. Применяется парентерально по 0,002-0,003 г/кг/сут (до 0,005 г/кг/сут) на 2 3 введения.

Сизомицин

По антимикробной активности практически не отличается от гентамицина, но менее нефротоксичен. Применяется парентерально по 0.002-0,004 г/кг/сут на 2-4 введения.

Нетилмицин (гуардоцин)

Способен действовать на некоторые штаммы микрофлоры, устойчивые к препаратам II и III поколений (более устойчив к действию микробных ферментов, разрушающих аминогликозиды). Применя­ется парентерально по 0,0045-0,007 г/кг/сут на 2-3 введения.

Амикацин (амикин, амикозит)

Наиболее мощный препарат группы, штаммы, устойчивые к нему, полностью резистентны к аминогликозидам. Применяется парентeрально по 0,01 0,015 г/кг/сут на 2-3 введения.

Макролиды (МЛ)

Четырнадцатичленные макролиды: Эритромицин, Олеандомицин, Кларитромицин.

Пятнадцатичленные макролиды: Азитромицин. Шестнадцатичленные макролиды: Cnupамицин, Джосамицин, Ровамицин.

Основу химической структуры антибиотиков этой группы составля­ет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце они делятся, соответственно, на 14, 15 и 16-членные. Механизм действия МЛ связан с торможением синтеза бел­ка в клетках чувствительных микроорганизмов за счет связывания с ка­талитическим пептидилтрансферазным центром рибосомальной 50S-субъединицы. Их особенностью является способность накапливаться в тканях, в том числе в макрофагах, моноцитах, полиморфиоядерпых клет­ках. Высокая активность МЛ при респираторной инфекции обусловлена их активной диффузией в слизистую бронхов и бронхиальный секрет. Концентрации антибиотика внутри клетки в 17-25 раз выше, чем в экстрацеллюлярной жидкости. Для большинства бронхолегочных патогенов, за исключением H. inllueiizae, она во много раз превышает их МПК.

МЛ обладают тем же антимикробным спектром действия, что и при­родные пенициллины. Однако в отличие от последних они активны в отношении возбудителей атипичной пневмонии (Legionella и C. Tilamydia spp.), бактероидов и энтеробактерий. МЛ действуют на микроорганизм на стадии размножения. Характер антимикробного действия обычно является бактериостатическим. Бактерицидное действие проявляется, как правило, против бета-гемолитического стрептококка группы А, пневмо­кокка и внутриклеточно расположенных бронхолегочных патогенов. Стафилококки и другие грамположительные микроорганизмы, устойчи­вые к пенициллину, тетрациклину и левомицетину, сохраняют чувстви­тельность к МЛ. Устойчивы к ним вирусы, грибы, нокардии, бруцеллы.

Резистентность к МЛ развивается вследствие нарушения способ­ности антибиотика связываться с рибосомами, активного устране­ния препарата из микробной клетки, инактивации его посредством расщепления лактонного кольца.

МЛ метаболизируются в печени с образованием соединений, об­ладающих антибактериальными свойствами. Метаболиты выделяются преимущественно с желчью и далее с фекалиями. Почечная экскреция составляет 5-10%. При нарушении функции почек скорость выведе­ния МЛ (за исключением кларитромицина и рокситромиципа) не из­меняется, поэтому коррекции режимов дозироваиия не требуется. При циррозе печени может значительно увеличиваться период полувыве­дения эритромиципа и джосамицина. Нежелательные реакции: тош­нота, рвота, диарея; при длительном применении - желтуха, обратимые ототоксические реакции, проявляющиеся ухудшением слуха и зво­ном в ушах. В целом, MЛ - одна из самых безопасных групп антибио­тиков, гиперчувствительность к ниm возникает очень редко.

Эритромицин

Используется при пневмониях, вызванных золотистым стафило­кокком. зеленящим стрептококком, энтерококком. микоплазмой. Применяется в/в по 0.4-1 г/сут на 2-3 введения и внутрь но 1-2 г/сут на 4-6 приемов, после приема внутрь его терапевтическая концент­рация в плевральной жидкости сохраняется в течение трех суток.