Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 9 )

·  Детально растолкуйте больному (или родственникам) режим приема лекарств, запишите его на бумаге.

·  Информируйте больного о его заболевании, вовлекайте паци­ента и его родственников в процесс лечения.

·  Приучайте больного к ежедневному анализу своего состояния, измерению АД, пикфлоуметрии, контролю сахара в крови и моче ит. д..

·  Введите прием лекарств в рутинный распорядок дня (приурочь­те его к гигиеническим процедурам, приему нищи и т. д.).

·  Поощряйте изменения образа жизни, необходимые для успешного лечения (отказ от курения, алкоголя, снижение массы тела и т. д.).

·  Поддерживайте контакт с больными, спланируйте четкий гра­фик очередных посещений.

·  Делайте лечение максимально простым и недорогим.

·  Помните о возможных побочных эффектах лечения, старай­тесь их предупредить, уменьшить или облегчить.

·  Поддерживайте стремление больного к достижению лечебной цели. Найдите силы прекратить безуспешное лечение и найти пра­вильный подход.

Глава 2

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Частота ишемической болезни сердца (ИБС), высокий риск инвалидизации и смертности вследствие ее прогрсссирования диктуют не­обходимость понимания ее патогенеза, умения диагностики и правильного подбора антиангинальных средств. ИБС и такие ее проявления как инфаркт миокарда с его осложнениями, недостаточность крово­обращения и различные виды аритмии являются основной причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время разработаны достаточно эффективные подходы к лечению ИБС и ее осложнений, пути ее первичной и вторичной профилактики.

Этиология и патогенез ишемической болезни сердца

Ишемия миокарда является результатом несоответствия между по­требностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки по коронарным сосудам. Нарушение этого равновесия связано со спазмом венечных артерий, изменениями реологических свойств кро­ви с повышением ее коагуляционного потенциала, атеросклеротическими изменениями стенок коронарных артерий.

Ведущая роль в развитии ИБС принадлежит фактору наследственной предрасположенности, реализующейся в нарушении липидного обмена, повышенной активности симпатического звена ЦНС и склон­ности к тромбообразованию. Большое значение придается наслед­ственно-детерминированному изменению активности местных гумо­ральных систем (повышенное выделение тромбоксана А2, эндотелина, простагландинов серии F, адреналина и норадреналииа, вазопрессина, нейропептида Y, ангиотензина II и снижение продукции аденозина, брадикинина, предсердного натрий-уретического гормо­на, эндотелин-релаксирущего фактора, оксида азота, простациклина, кальцитонингенсцепленного пептида, субстанции Р, вазоактивного ннтестинального пептида, иростаглапдипов серии Е), приводя­щее к разрегулированности микроциркуляцин, структурной неоднородности миокарда, активации пронессов гипертрофии и гиперпла­зии как кардиомиоцитов, так и коронарных артерий. Кроме того, наследственностью определяются особенности строения коронарного русла, развитие коллатерального кровообращения и микроциркуля­ции, возможности перестройки сосудистой сети в случае локальной коронарной недостаточности.

Необходимыми условиями развития ИБС считаются факторы риска кардиоваскулярных заболеваний (мужской пол, пожилой возраст, климактерический период для женщин, курение, злоупотреб­ление алкоголем, дислипидемия, гиподинамия, стрессовый характер деятельности, "рывковые" нагрузки, артериальная гипертензия, ожи­рение и сахарный диабет).

Важным патогенетическим фактором является феномен "диастолического обжатия" коронарных сосудов гипертрофированным и ригидным вследствие ишемии и кардиосклероза миокардом. Снижение лимфатического дренажа миокарда усугубляет нарушения метабо­лизма, приводя к уменьшению выведения метаболитов сердечной мышцы, локальному метаболическому ацидозу.

Высока патогенетическая значимость снижения продукции поло­вых гормонов у пожилых лиц и уменьшение их защитного действия в отношении сосудистого русла в регуляции сосудистого метаболизма.

"Липидиая триада" (повышение перекисного окисления липидов, детергентнос действие жирных кислот, активация липаз и фосфолипаз) определяет непосредственное повреждение миокарда вследствие ишемии. Возникающие вследствие этого структурная неоднородность в виде преобладания соединительнотканных структур, нарушение электрической гомогенности миокарда, ослабление его сократитель­ной способности, симпатикотония приводят к таким грозным ослож­нениям, как сердечная недостаточность, гемодинамическизначимые и фатальные аритмии, инфарцирование сердечной мышцы.

Патогенез инфаркта миокарда определяется дальнейшим прогрессированием патологических процессов. Факторами, приводящи­ми к некрозу сердечной мышцы, являются: нестабильность атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, выраженные спазм и тромбоз венечных артерий.

Критерии ишемической болезни сердца

Диагноз ИБС основывается на типичной клинике болевого синд­рома: признаках поражения сердечной мышцы, характерных для кар­диосклероза; данных электрокардиограммы, нагрузочных тестов (велоэргометрии, тредмил-теста, ЧПЭС, пробы с дипиридамолом, стресс-эхокарднографии); сцинтиграфии миокарда. ''Золотым стан­дартом" диагностики ИБС является коронарография, позволяющая верифицировать ведущие причины ишемии - атеросклеротическое сужение коронарных артерий, их спастичность, особенности строе­ния коронарного русла, тромбоз внутрисердечных сосудов.

Важно отметить, что ИБС не обязательно манифестируется приступами стенокардии, а может проявляться в виде безболе­вых (“немых”) эпизодов ишемии миокарда. Последние выявляются примерно у половины больных типичной стенокардией напряже­ния по данным суточного мониторирования ЭКГ. При поражении нескольких коронарных ветвей безболевые эпизоды возникают чаще. чем при изолированном поражении одной ветви. Частота и выраженность как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии миокарда могут носить циркадианный характер, т. е. изменяться определенным образом в течение суток.

Для инфаркта миокарда с типичной клинической картиной харак­терна интенсивная продолжительная кардиалгия, сопровождающая­ся признаками повреждения или некроза миокарда на ЭКГ, повыше­нием в крови кардиоспецифичных ферментов (миокарднальных фрак­ций креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, миоглобина, аспартатаминотрансферазы), наличием лейкоцитоза, повышенной скорос­ти оседания эритроцитов. При коронарографии в таких случаях вы­является прекращение кровотока в одной или нескольких венечных артериях вследствие их острого тромбоза. Диагностика атипичных форм инфаркта миокарда основывается лишь на лабораторных и инструментальных данных и иногда может быть ретроспективной.

Цели терапии ИБС

1. Снижение степени имеющейся ишемии миокарда и профилак­тика ее возникновения.

2. Уменьшение выраженности болей и других проявлений ИБС (аритмии и симптомы недостаточности кровообращения).

3. Снижение степени ишемического и постинфарктиого ремоделирования миокарда, его электрической неоднородности.

4. Снижение концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности (атерогенных фракций липидов) и повышение уров­ня липопротендов высокой плотности.

5. Повышение антикоагуляционного потенциала и уменьшение агрегации форменных элементов крови.

Основные принципы лечения ИБС

Выделяют принципиальные положения, соблюдение которых обя­зательно при лечении пациентов ИБС.

1. Врач и пациент должны быть нацелены не только на купирование проявлений развившейся болезни, но и на профилактику ее осложнений, а по возможности - и на первичную профилактику ИБС.

2. Пациент должен уяснить необходимость проводить терапию антиатеросклеротическими и антиангинальнымн средствами многие годы, что может улучшить состояние миокарда и снизить риск осложнений.

3. Необходим систематический контроль степени ишемии, пере­носимости физических нагрузок (по данным ЭКГ, нагрузочных проб, стресс-эхокардиографии), состояния липидного обмена и свертыва­емости крови.

4. Лечение лиц, имеющих факторы риска ИБС, немедикаментозными методами - липидснижающая диета, увеличение продол­жительности и интенсивности физических нагрузок, снижение из­быточной массы тела, прекращение курения, уменьшение психоэмо­циональных перегрузок - должно начинаться в возможно более ран­ние сроки. При маннфестировании заболевания длительная и не­прерывная фармакотерапия осуществляется на фоне немедикамен­тозного лечения.

5. Медикаментозное лечение больных ИБС, предусматривает мно­гокомпонентную терапию в зависимости от клинических проявле­ний основного и сопутствующих заболеваний, с коррекцией комби­наций препаратов и их дозировок.

6. При назначении антиангинальных и антиатеросклеротических средств необходимо учитывать клинико-патогенегические формы ИБС и типы гиперлипидемий, индивидуальную реакцию больных на одногруппные препараты.

7. Терапия должна проводиться с учётом развившихся осложне­нии (аритмия, недостаточность кровообращения, инфаркт миокар­да) и сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сахар­ный диабет, системный атеросклероз и др.).

8. Особого внимания заслуживает тактика первичной и вторичной профилактики ИБС, что подразумевает назначение гиполипидемической терапии для предотвращения развития ИБС у здоровых лиц, а также предотвращение прогрессирования ИБС и возникнове­ния ее осложнений у больных.

Клинико-фармакологическая характеристика препаратов

Классификация средств терапии ИБС

1. Нитраты.

2. Антагонисты кальция.

3. Бета-адреноблокаторы.

4. Активаторы калиевых каналов.

5. Вазодилататоры.

6. Препараты с метаболическим действием на миокард.

7. Средства, действующие на свертывающую систему крови.

8. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему.

9. Липидснижающие препараты.

Наибольшее значение в современной терапии ИБС имеют 3 груп­пы антиангинальных и антиишемических средств - нитраты, анта­гонисты кальция и бета-адреноблокаторы. Применяются также антиагреганты (снижение тромбогенности плазмы при ремоделировании миокарда, развитии мерцания и трепетания предсердий), антикоагулянты (снижение коагуляционного потенциала плазмы, необ­ходимое при лечении нестабильной стенокардии, инфаркта миокар­да, состояний после балонной ангиопластики, аортокоронарного шунтировапия) и липид-снижающие препараты (уменьшение атерогенного потенциала). Дополнительными средствами в случае кардиосклеротического или постинфарктного ремоделирования миокар­да могут быть ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермен­та, антагонисты ангиотензина II. При развитии недостаточности кро­вообращения лечение доиолняется мочегонными препаратами и сердечными гликозидами.