Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (стр. 39 )

Коргликон

Содержит сумму гликозидов из листьев ландыша. По характеру действия близок к строфантину.

Факторы, повышающие чувствительность к СГ. пожилой возраст; уменьшение размеров функционирующего миокарда (ишемия и ост­рый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомегалия); электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагнезиемия, гиперкальциемия); ле­гочная; почечная (для дигоксина и ланатозида) и тяжелая печеночная недостаточность (для дигитоксина); гипотиреоз; совместное примене­ние с диурстиками, симпатомиметическими аминами, БАБ, теофиллином, хинидином, амиодароном, верапамилом, клонидином, анаболическими стероидами, витаминами В1, В2,В6, метилурацилом, АТФ).

Факторы, снижающие чувствительность к СГ: гипертиреоз; со­вместное применение с антацидами, холестирамином, фенобарбиталом, дифенином, гидралазином.

В связи с многообразием и изменчивостью факторов, определяю­щих чувствительность к СГ, для длительного приема внутрь целесо­образно использование малых доз препаратов - не более 0,25 мг/сут дигоксина или эквивалентных доз других средств. При этом полнос­тью проявляется экстракардиальное нейромодуляторное действие СГ (снижение активности симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и увеличение плотности бета-2-рецепторов миоцитов), отмечается умеренный инотропный эффект, но миними­зируется аритмогенное влияние, что позволяет значительно снизить частоту токсических побочных эффектов у больных СН. Кроме того, при назначении половинной дозы СГ достигается 2/3 кардиотонического эффекта полной дозы лекарства, поскольку зависимость поло­жительного инотропного эффекта СГ от дозы не является линейной.

Абсолютные противопоказания к назначению СГ - гликозидная интоксикация (или подозрение на нее) и АВ-блокада II-III ст.

Относительные противопоказания - желудочковые аритмии; синд­ром слабости синусового узла; выраженная синусовая брадикар-дия (ЧСС< 50); мерцательная аритмия с редким ритмом желудоч­ков; АВ-блокада I ст. (особенно при интервале PQ>0,26 с); синдром WPW (риск ускорения антеградного проведения по дополнительному пучку с развитием желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков); гипертоническое сердце при фракции выброса > 40%; ранний период инфаркта миокарда и постинфарктный период при отсутствии фибрилляции предсердий (фракция выброса >35%); гипокалиемия; гиперкальциемия; почечная недостаточность; легочно-сердечная недостаточность III ст.

При терапевтических концентрациях дигоксина в крови электро­импульсная терапия не увеличивает риска возникновения аритмий, но при гликозидной интоксикации она предрасполагает к развитию стойкой желудочковой тахикардии, независимо от мощности разряда.

Гликозидная интоксикация

Наблюдается у 5-15% стационарных больных, получающих СГ. Характерные для терапии сердечными гликозидами изменения ЭКГ (удлинение PQ и корытообразная форма конечной части QRS) нельзя безоговорочно отнести ни к терапевтическим, ни к токсическим эф­фектам. По современным представлениям, эти изменения следует считать признаками чрезмерной и иногда опасной дигитализации, например, у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда.

Почти у половины больных единственными проявлениями гликозидной интоксикации служат экстракардиальные признаки. Это желудочно-кишечные (анорексия, тошнота, рвота, понос, боли в животе, нарушения всасывания) и неврологические расстройства (головная боль, слабость, нарушения зрения, бессонница, судороги, спу­танность сознания, заторможенность, потеря ориентации, делирий). Типичными для гликозидной интоксикации считаются желудочко­вые экстрасистолы по типу би - или тригеминии, политоппая (поли­морфная) желудочковая экстрасистолия, непароксизмальная тахи­кардия из АВ-узла, АВ-блокада II степени (типа Мобитц I).

Лечение дигиталисной интоксикации требует прежде всего отме­ны СГ. Далее следует назначить 50-100 г активированного угля или 4-8 г холестирамина, определить содержание электролитов крови (ка­лия, натрия, кальция) и начать непрерывный мониторинг ЭКГ. Пре­паратами выбора для лечения гликозидной интоксикации являются фенитоин, лидокаин и унитиол. При назначении препаратов калия необходимо соблюдать осторожность. Внутривенное введение калия показано больным с подозрением на гликозидную интоксикацию при падении уровня калия в крови ниже 4 мэкв/л, а при наличии АВ-блокады II степени - лишь больным с уровнем калия ниже 3 мэкв/л. При брадиаритмиях назначают атропин, а в случае его неэффективности прибегают к временной электрической стимуляции сердца.

Специфическим антидотом являются Fab-фрагменты специфичес­ких антител к дигоксину, получаемых путем иммунизации баранов (препараты "Дигибид" или ''Дигиталис-Антидот ВМ"). Они способ­ны связываться с дигоксином и дигитоксином с образованием им­мунного комплекса, выводимого почками.

Оценка эффективности дигиталисной терапии.

Показателями оптимального насыщения гликозидами является субъективное улучшение состояния, уменьшение размеров застойной печени и отеков, увеличение диуреза. Снижение ЧСС до 60-70 уд/мин не является надежным критерием эффективности дигиталисной тера­пии ни при мерцательной аритмии, ни особенно у больных с синусовым ритмом, так как влияние СГ на АВ - и синусовый узлы зависит, в основном, от соотношения между симпатической и парасимпатичес­кой активностью и не коррелирует с их инотропным действием.

Одной из задач лечения СП является повышение толерантности к физической нагрузке, поэтому оценивать эффективность СГ следует по величине ЧСС в условиях покоя, а также по выраженности клинических проявлений СН на высоте умеренной дозированной физи­ческой нагрузки (при ЧСС не более 120 в мин).

Несмотря на двухвековой опыт клинического использования сер­дечных гликозидов для лечения СН, не существует общепринятых критериев оценки их клинической и гемодинамической эффективно­сти. Изменения ЭКГ в виде небольшого удлинения PQ (до 0,26 с), уменьшения амплитуды зубца Т, снижения SТ укорочения QT и осо­бенно появления типичной "корытообразной" формы конечной ча­сти желудочкового комплекса считаются признаками достаточного насыщения сердечными гликозидами. Хотя удовлетворительный те­рапевтический эффект может быть получен и при отсутствии этих признаков в результате длительного применения небольших доз СГ.

Принципы применения СГ

Лечение СГ состоит из 2 этапов: введение препарата в количестве, достаточном для получения гемодинамического и клиническо­го эффекта (дигитализации) и проведение поддерживающей терапии.

Выделяют быструю, умеренно быструю и медленную дигитализации.

Быстрия дигитализация часто приводит к гликозидной интоксика­ции (у 40-50% случаев), а необходимость в ней возникает крайне редко.

Умеренно быстрая дигитализация осуществляется в течение трех суток - два дня вводят по 50% насыщающей дозы, а на третий день оставшуюся часть (с учетом экскреции гликозида). Эта методика используется для лечения больных с тяжелой СН. Примером ее явля­ется назначение внутрь дигоксина, средняя насыщающая доза кото­рого составляет 1,8 мг (см. фармакокинетические параметры СГ).

В 1-й день назначают 1 мг (дважды по 0,5 мг) дигоксина, что со­ставляет чуть больше 50% средней насыщающей дозы. С учетом су­точной экскреции 33%) препарата (0,33 мг) ко 2-м суткам в организме остается 0.67 мг дигоксина (введенная доза минус суточная экскреция).

На 2-й день вновь назначают 1 мг препарата. Экскреция за 2-е сутки составляет 0,56 мг (33% от 1.67 мг). К началу 3-го дня в организме остается 1,11 мг (1.67-0,56) дигоксина.

На 3-й день больному дают 0.75 мг препарата. Суммарная доза при этом составляет 1,86 мг (1,11+0,75), что практически соответствует средней насыщающей дозе. В дальнейшем для поддержания насыщающей дозы необходимо назначать поддерживающую дозу равную суточной экскреции - 0,6 мг (33%> от 1.86 мг) дигоксина.

Основные фармикокинетические параметры сердечных гликозидов

Параметры	Строфантин	Коргликон	Дигоксин	Ланатозид	Дигитоксин
Всасывание %	-	-	70-80	40	95-97
Экскреция,%	37-42	35-40	33	30-35	7-9
Период подувыведения, ч	25	25	36	37	120
Начало действия в/в/внутрь, мин/час	5-10	5-10	10-20	15-20	-
	-	-	1	1	2-3
Максимум действия в/в/внутрь час	0.5-1.5	0.5-2	3/4-2	1-2
	-	-	1.5-2	1.5-4	8-12
Продолжительность действия в/в/внутрь, сут	2-3	2-3,5	5-6	5-7	-
	-	-	5-6	5-7	14-21
Насыщающая доза в/в/внутрь, mг	0,6	1,8	1,4	1,5	-
	-	-	1,8	2,5	1,2
Поддерживающая доза в/в/внутрь, мг	0,25	0,65	0.4	0.45	-
	-	-	0.55	0.8м	0.12

Дигипшлизпция медленным темпом

При выборе ежедневной фиксированной дозы для медленной дигитализации целесообразно ориентироваться на среднюю поддержи­вающую дозу. Вместе с тем ежедневная фиксированная доза в каж­дом случае может варьировать в зависимости от причины развития СН и чувствительности конкретного больного к СГ. В дальнейшем используется непрерывное или прерывистое лечение подобранной поддерживающей дозой (допускается перерыв в приеме препарата 1 раз в 7-10 дней).