Катаракта (стр. 11 )

Терапія без хірургічного втручання. С

Терапія суттєво розвиненої катаракти, як правило, хірургічна. Терапія без хірургічного втручання включає консультування пацієнта щодо пов’язаних із катарактою зорових симптомів, надання підтвердження про причини зорових розладів і рецепта на нові окуляри, коли це є прийнятним.

Наразі найістотніші докази не свідчать про користь харчових добавок у профілактиці й відстроченні розвитку катаракти; із цієї причини рекомендувати такі добавки не варто (дивіться Додаток 2).141 На сьогодні не існує відомих способів фармакологічного лікування, здатних усунути наявну катаракту або зупинити її розвиток, і якщо пацієнти запитують, офтальмологи повинні інформувати їх, що ефективності харчових добавок і медикаментозного лікування не було доведено.

Пацієнти можуть знижувати ризик розвитку катаракти або її розвиток шляхом скорочення впливів факторів ризику, наприклад, припинення паління і використання тютюну, використання додаткових засобів контролю діабету.

Дослідження доводять, що порада лікаря покинути палити є важливим мотиватором для спроби припинення паління.221-224 Таким чином, катаракта надає можливість офтальмологам обговорювати користь припинення паління не тільки для зору, але й для загального стану здоров’я в цілому.

Пацієнтів, які тривалий час приймають кортикостероїди перорально або у формі інгалятора, необхідно інформувати про підвищений ризик утворення катаракти99-102,151,225, і їм, можливо, знадобиться обговорити альтернативні медикаменти для лікування зі своїм провідним лікарем. Крислаті капелюхи та сонцезахисні окуляри від УФ бета-випромінювання є розумними запобіжними заходами, які можна рекомендувати, однак наразі немає результатів випробувань, які б свідчили, що така інтервенція знизить ризик розвитку катаракти.132,226

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

На сьогодні в Україні деякі лікарі в якості не хірургічного лікування катаракти практикують корекцію окулярами та призначення фармакологічного лікування (вітамінними краплями, антиоксидантами), що за їх думкою призупиняє розвиток катаракти. Але переконливі клінічні дослідження з цього приводу відсутні.

4.4 Показання та протипокази до операції. В

Операція показана, коли катаракта знижує гостроту зору до рівня, який втручається у повсякденний спосіб життя пацієнта, коли задовільний функціональний зір не можна отримати окулярами, контактними лінзами або інші оптичними приладами. Необхідно розглянути потреби зору пацієнта, пов’язані зі способом життя, професією і хобі.

Показання до операції, як правило, ґрунтуються на рівні гостроти зору за Снелленом і були розділені на дві групи хворих: гострота зору 20/40 або краще і 20/50 або гірше.

У пацієнтів з гостротою зору 20/40 або краще особлива увага повинна приділятися скаргам пацієнта щодо погіршення зору під час виконання конкретних завдань, монокулярної диплопії або поліопії або великої різниці рефракції між очима. Ослаблення через будь-який з цих факторів може вказувати на необхідність хірургічного втручання. Необхідні вимірювання та документація контрастної чутливості і зорової функції в умовах відблисків.50

У пацієнтів з гостротою зору гірше, ніж 20/40 хірургічне втручання, швидше за все, доцільне через знижену здатність чи нездатність виконувати повсякденні завдання. Пацієнт повинен бути поінформований про катаракту і про те, що його нинішній рівень зору не відповідає державним вимогам прав водіння. Пацієнт повинен бути попереджений про ймовірність поліпшення його зору після операції, ризик операції і шанси на подальше зниження зору, якщо операцію не проводити. Альтернативу операції (тобто корекція рефракції та/або низького зору) необхідно обговорити. Пацієнт повинен бути поінформований про те, що, хоча екстракція катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи (ІОЛ) є стандартом лікування сьогодні, екстракція катаракти та корекція зору афакічними окулярами або контактними лінзами є альтернативою імплантації інтраокулярних лінз.

Іншими спеціальними показаннями до операції є захворювання, індуковані кришталиком, такі як увеїт, факоморфічна або факолітична глаукома або існуючі супутні очні захворювання, такі як діабетична ретинопатія, при якій чітка візуалізація сітківки необхідна, щоб контролювати зміни сітківки і виконувати очні процедури, такі як фотокоагуляція.

Показання до хірургічної операції. С

Основним показанням до хірургічної операції є зорова функція, яка більше не задовольняє потреб пацієнта, тому хірургічна операція з великою часткою ймовірності призведе до поліпшення зору. До інших показань до хірургії катаракти належать нижченаведені:

·  Клінічно істотна анізометропія за наявності катаракти.

·  Помутніння кришталика перешкоджає оптимальному діагностуванню або терапії станів заднього сегмента.

·  Кришталик викликає пухлини та вторинну глаукому (факоліз, факоанафілаксія).

·  Кришталик провокує закритокутову глаукому (факоморфну).

Спеціальні хірургічні міркування. В

Існуючі супутні стани, при яких екстракція катаракти з імплантацією ІОЛ, як правило, протипоказані, включають:57,58

•  Активну проліферативну діабетичну ретинопатію (якщо видалення катаракти не є необхідним, щоб дозволити візуалізації сітківки).

•  Неоваскулярізацію райдужки і / або неоваскулярну глаукому.

•  Мікрофтальм.

•  Буфтальм.

Різні передопераційні стани можуть впливати на деякі аспекти хірургії катаракти, як описано в наступних параграфах.

·  Передній увеїт. Часто у пацієнтів з рецидивуючим переднім увеїтом* розвиватися катаракта через внутрішньоочне запалення і/або терапію стероїдами. Загалом, операція розглядається тільки тоді, якщо передній увеїт спокійний і стабільний протягом періоду часу.59 Корисним може бути лікування очей місцевими стероїдами впродовж тижня перед операцією з приводу катаракти і більш агресивне лікування місцевими протизапальними препаратами після операції.

·  Дистрофія рогівки. Цей стан піддає пацієнта ризику післяопераційного набряку рогівки, ризику, який повинен обговорюватися з пацієнтом до операції. Це оцінюється до операції кількістю ендотеліальних клітин і пахіметрією. Хірург може використовувати в’язкопружні речовини для захисту ендотелію, щоб зменшити ризик післяопераційного набряку рогівки.60 Якщо у пацієнта розвивається хронічний набряк рогівки після екстракції катаракти, може бути необхідною проникаюча кератопластика.

·  Цукровий діабет. Пацієнти з цукровим діабетом** мають більшій ризик розвитку кістозного макулярного набряку (КМН), тому повинні отримати відповідну консультацію. Коли існують докази клінічно значущого макулярного набряку, почервоніння райдужної оболонки і/або проліферативна діабетична ретинопатія, ці стани повинні бути розглянуті і стабілізовані до операції з приводу катаракти, якщо це можливо. Коли лазерна коагуляція не виконується до операції з видалення катаракти, пацієнт повинен пройти ретельний огляд сітківки ока в ранньому післяопераційному періоді, оскільки діабетична ретинопатія може прискорити наступну операцію катаракти.61 -63

·  Глаукома. Пацієнт з глаукомою***, у якого також є катаракта представляє особливу проблему.64 Повинна бути проведена ретельна клінічна оцінка, щоб гарантувати, що глаукома стабільна перед операцією катаракти і визначити, чи катаракта сприяє значному зниженню гостроти зору. Коли ІОЛ не добре контролюється або є помірні або сильні зміни зорового нерва і поля зору, може бути виконана комбінована екстракція катаракти та трабекулектомія. (* Див Настанову клінічної практики з лікування пацієнтів з переднім увеїтом.** Див Настанову клінічної практики з лікування пацієнтів з цукровим діабетом. *** Див Настанову клінічної практики з лікування пацієнтів з первинною закритокутовою глаукомою і відкритокутовою глаукомою).

·  відшарування сітківки. Анамнез відшарування сітківки* в оці з катарактою або на парному оці, або наявність дегенерації решітки ставить пацієнта в більший ризик відшарування. Проте, недавні дослідження показали, що показники відшарування сітківки і результати відновлення не впливають на імплантацію ІОЛ, хоча відновлення може бути важчим.58,65

(* Див Настанову клінічної практики з лікування пацієнтів з відшаруванням сітківки і пов'язаної з нею периферічної вітреоретинальної хворобою).

Інші протипоказаннями до операції. В

На додаток до раніше описаних протипоказань, операції не повинні виконуватися, коли пацієнту не можна виконувати операцію через системні захворювання або супутні медичні умови, коли пацієнт розумово не компетентний дати згоду на операцію або за відсутності опікуна або іншої відповідальної особи, яка може дати згоду на операцію пацієнта. Більше того, навіть, якщо ризики і користь були пояснені пацієнтові з глибокою втратою зору, але він не згоден на операцію, її не виконують. Операція з видалення катаракти протипоказана, якщо вона не поліпшить зорову функцію через наявність супутніх очних хвороб. Проте, операція з видалення катаракти може бути необхідною для поліпшення візуалізації заднього сегмента для лікування супутнього захворювання.

Протипоказаннями до хірургічної операції. С

Хірургічна операція катаракти, що погіршує зір, протипоказана в таких випадках:

·  Припустима рефракційна корекція не дозволяє забезпечити пацієнта зором, що задовольняє його потреби й бажання.

·  Передбачається, що операція не призведе до поліпшення зорової функції, і немає інших показань до видалення кришталика.

·  Пацієнт не зможе безпечно перенести операцію через супутні захворювання.

·  Неможливо забезпечити належне післяопераційне спостереження.

·  Пацієнт або його представник не може надати інформованої згоди на неекстрену операцію.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

В Україні показання до хірургічного лікування катаракти обумовлюються потребами хворого та якістю зору, що є для нього прийнятним з одного боку, та хірургічними чинниками або захворюваннями, що пов’язані з катарактою, основними та супутними. Можливість імплантації ІОЛ має бути розглянута у кожному окремому випадку в залежності від багатьох факторів та супутньої патології (соціальних та медичних). Має бути отримана згода пацієнта. Розглянуті абсолютні та відносні показання та протипоказання до імплантації.