Катаракта (стр. 16 )

Разом із цими принципами, застосовувані профілактичні стратегії включають використання очних крапель із групи антибіотиків для місцевого застосування до операції, застосування 5% провідон-йоду у звід кон’юнктиви, обробка шкіри в периокулярній області 10% провідон-йодом, акуратне обкладання країв повік та вій стерильними серветками, додавання антибіотика до промивного розчину, введення інтракамеральних антибіотиків на завершальному етапі операції, уведення субкон’юнктивально антибіотиків і застосування антибіотикових очних крапель після операції.

Нерандомізовані контрольовані дослідження та проспективне дослідження з неоперованим оком у якості контролю дозволили виявити докази того, що місцеве застосування 5% провідон-йоду у звід кон’юнктиви знижувало бактеріальне обсіменіння і скорочувало частоту інфекційного зараження після операції.313-315

Більш низькі концентрації провідон-йоду є менш ефективними для зниження кон’юнктивального бактеріального обсіменіння.316 Наявність гелю лідокаїну перед закапуванням провідон-йоду знижує антимікробну ефективність.317

Системні антибіотики рідко використовуються; однак було виявлено, що деякі оральні фторхінолонові антибіотики проникають крізь гематофтальмічний бар’єр у концентрації, достатній для досягнення рівнів вище мінімальної статичної концентрації для багатьох організмів усередині ока, тому такі оральні антибіотики, можуть бути корисними.318-321

Існує все більше аргументів на користь застосування інтраокулярних антибіотиків для зниження ризику ендофтальміту. Частково сліпе рандомізоване дослідження Європейського товариства катарактальних і рефракційних хірургів (ESCRS), яке вивчало профілактичну дію внутрішньо камерного введення цефуркосиму на заключному етапі операції та/або периопераційного застосування крапель левофлоксацину на частотність розвитку ендофтальміту після факоемульсифікації, було припинено на ранній стадії через виявлення явних доказів корисної дії внутрішньокамерного введення цефуроксиму. Зібравши дані про 13 698 пацієнтів, включаючи записи післяопераційного догляду, дослідники виявили, що ступінь імовірності розвитку ендофтальміту складав 4,59 (95% ДІ, 1,74–12,08; P=0,002) у групі, яка не одержувала внутрішньо камерного введення цефуроксиму.300 Частотність ендофтальміту в контрольній групі була вищою, ніж повідомлялося у звітах деяких досліджень, що проводилися центрами США. У звіті ретроспективного дослідження, що раніше проводилося у Швеції, також говорилося про ефективність внутрішньокамерного введення цефуроксиму для зниження ризику розвитку ендофтальміту після катаракти, як і у проспективному нерандомізованому шведському дослідженні, яке проводилося пізніше і у звіті якого повідомлялося про схожу частотність розвитку ендофтальміту без застосування цефуроксиму і удвічі меншу частотність з інтракамеральним цефуроксимом.59,322 У п’яти інших ретроспективних дослідженнях, котрі проводилися в Європі, повідомлялося про те, що інтракамеральна ін’єкція цефазоліну або цефуроксиму знижувала частотність розвитку ендофтальміту.51,299,323-326

В одному дослідженні використовувалася серія послідовних проб рідини камери ока у пацієнтів із катарактою для визначення того, що один 1 мг ванкоміцину забезпечувала рівень вмісту препарату в рідині, що перевищує мінімальну пригнічувальну концентрацію для більшості грам-позитивних бактерій на проміжок часу більше 24 годин. Хоча ефективності не було продемонстровано, ряд досліджень підтримав безпеку внутрішньокамерного введення моксифлоксацину для профілактики ендофтальміту.327-329

Змішування розчинів препаратів атибіотиків за довільними формулами для внутрішньокамерного застосування має певний ризик помилок розведення з потенційною токсичністю.330

На відміну від безпосередньої внутрішньокамерної ін’єкції антибіотиків, немає відповідних досліджень, що свідчать на підтримку ефективності додавання антибіотиків у пляшку із промивним розчином, хоча така практика широко застосовується.331 У порівнянні із внутрішньо камерним введенням, антибіотики у формі інфузату мають теоретичний недолік досягнення менш передбачуваної концентрації антибіотика й часу його дії.57

Докази на користь ефективності субкон’юнктивальної ін’єкції антибіотиків на заключному етапі хірургічної операції підкріплюються двома ретроспективними дослідженнями. Однак це асоціюється з ризиками, що включають внутрішньоочну токсикацію з причини субкон’юнктивального витоку через розріз із імовірністю інфаркту жовтої плями, якщо використовуються аміноглікозиди.66,332,333

Ретроспективні дослідження припускають, що профілактика антибіотиками місцевого застосування може бути ефективною, та дослідження (за участю 1312 респондентів; рівень відповіді 33%), проведене членами Американського товариства катарактальної і рефракційної хірургії (ASCRS), виявило, що їх використовували 88% респондентів до операції і 98% респондентів після операції.331 Щодо терміну дії, то інші дослідження свідчать про користь використання антибіотиків місцевого застосування відразу після операції, а не наступного дня після операції.61-65

Теоретично, місцеве застосування гатифлоксацину та моксифлоксацину має перевагу через більш широкий спектр дії, бактерицидну дію і підвищену можливість внутрішньоочного проникнення, і, згідно з даними дослідження ASCRS, саме ці препарати найчастіше застосовувалися місцево респондентами.331

Однак слід брати до уваги більш високу ціну цих препаратів з урахуванням того, що немає аргументів на користь більшої ефективності їх порівняно з менш дорогими антибіотиками місцевого або внутрішньокамерного застосування.334

Можна резюмувати, що основні фактори ризику розвитку ендофтальміту включають більш похилий вік, розріз, який підтікає, і ятрогенне суміщення між переднім і заднім сегментами (тобто задні капсулярні або зонулярні розриви).

Застосування 5% розчину провідон-йоду у зводі кон’юнктиви рекомендується для запобігання розвитку інфекції.314,335

Є істотні докази того, що введення внутрішньокамерних антибіотиків на заключному етапі операції є ефективним методом профілактики ендофтальміту. Існують факти на підтримку того, що профілактика субкон’юнктивальними антибіотиками відносно слабка. У якості альтернативи субкон’юнктивальним або внутрішньокамерним ін’єкціям можна використовувати місцеве закапування антибіотиків, котре здатне забезпечувати більш надійний захист, якщо застосовується в день операції, а не наступного дня. Через відсутність і непереконливість результатів численної кількості проспективних клінічних досліджень, немає достатніх підстав рекомендувати особливі антибіотичні препарати або методи їхнього застосування для профілактики ендофтальміту.

На завершення можна сказати, що хірург зобов’язаний забезпечити знезаражування навколоочної поверхні (зазвичай за допомогою провідон-йоду) і герметичне закриття всіх розрізів після закінчення операції.65 Важливо застосувати антибіотики в день операції, а не наступного дня. Рішення про необхідність застосування будь-якої додаткової стратегії профілактики антибіотиками приймає офтальмолог.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

На Україні у значній кількості випадків, коли це можливо клінічно та технічно, застосовується факоемульсифікація, як техніка оперативного втручання при катаракті. Антибіотик інтрабульбарно не вводиться, оскільки на даний час в Україні не зареєстровано жодних препаратів із цієї групи для зазначених шляхів введення. З метою профілактики та передопераційної підготовки застосовуються інстиляції антибіотиків широкого спектру дії (левофлоксацину, моксіфлоксацину, офлоксацину та інші) та у комбінації із нестероїдними протизапальними препаратами у вигляді очних крапель по 2 краплі 4 рази на день за три дні до призначеної дати операції. Інтраопераційно у профілактичних цілях використовуються презервативи реберного краю повік та однократне внутрішньовенне введення антибіотику широкого спектру дії.

Операція. В

У більшості випадків стандартним в хірургії катаракти є видалення катаракти екстракапсулярною екстракцією катаракти (ЕЕК) методом факоемульсифікації (ФЕК) або експресії ядра.65,66 EЕК замінила інтракапсулярну екстракцію катаракти (IЕК) в якості стандарту лікування з приводу первинної екстракції катаракти, хоча IЕК до цих пір використовується при деяких особливих обставинах.65 наступні короткі описи показують природу, а також особливі показання і ризики кожної хірургічної процедури.

·  Екстракапсулярна екстракція катаракти методом факоемульсифікації.В Після розрізу для відкриття і передньої капсулотомії ультразвуковий зонд емульгує тверде ядро, що дозволяє хірургові видалити матеріал кришталика всмоктуючим пристроєм. Ця процедура підтримує нормальну глибину передньої камери. Потім рана збільшується, що дозволяє вставити ІОЛ задньої камери в капсульний мішок. Залежно від конфігурації рани розріз може бути закритий одним швом або без швів.

·  Екстракапсулярна екстракція катаракти методом видавлювання ядра.В Після розрізу і відкриття та передньої капсулотомії ядро виймається з капсульного мішка і видаляється одним цілим через розріз. Залишкова кірка видаляється іригацією і аспірацією. Ця процедура вимагає більшого розрізу, який зазвичай потребує кілька швів, щоб закрити рану.

·  інтракапсулярна екстракція катаракти.В Після розрізу і відкриття весь кришталик витягується одним цілим з ядром і корою в капсулі кришталика. Оскільки ця процедура вимагає дуже великого розрізу і тягне за собою набагато вищий ризик втрати склоподібного тіла і післяопераційних ускладнень, її виконують рідко. Проте, може бути кращим видалити катаракту за допомогою цієї процедури в особливих випадках (наприклад, при ураженнях цилірних зв'язок при вторинній травматичній катаракті).

За останні 15 років операція з видалення катаракти перейшла від стаціонарної до амбулаторної хірургії. Ця зміна призвела до зниження вартості обслуговування пацієнтів без негативного впливу на результати операції.67

Хірургічні техніки. С

Окрім набору навичок, необхідного для виконання етапів операції, хірургія катаракти також вимагає когнітивних навичок, суджень і досвіду, що дозволяють розпізнати та вчасно відреагувати на несподівані події, проблеми й ускладнення, які можуть виникнути під час операції. Тільки в офтальмолога є належна підготовка в галузі медицини та мікрохірургії, необхідна для проведення операції катаракти.