Катаракта (стр. 44 )

‡ Це складений показник, що включає задній капсулярний розрив без втрати склоподібного тіла, задній капсулярний розрив із втратою склоподібного тіла й зональний розрив із втратою склоподібного тіла.

§ Це складений показник, що вказує на діагностичні коди для заднього капсулярного розриву й процедурні коди антеріальної вітректомії.

║Післяопераційна інформація про всіх пацієнтів дослідження недоступна.

12.7.4 Післяопераційна медична допомога при ранніх ускладненнях, що виникають рідше. В

·  птоз.В Зазвичай спостерігається впродовж декількох тижнів хірургії катаракти, птоз може бути результатом тривалої акінезії, пов’язки, травми від розширювача повік, травми апоневрозу леватора верхнього прямого м’яза і міотоксичності.99 пацієнт зазвичай скаржиться на опущення повік. У пацієнтів з птозом до операції більш ймовірно буде загострення стану.

У ранньому післяопераційному періоді (1-14 днів) пацієнта необхідно запевнити, що в більшості випадків ранній післяопераційний птоз проходить через кілька днів або декілька місяців. Іноді, проте, птоз не поліпшується і може бути необхідна хірургічна корекція.

·  Диплопія.В Двоїння в очах після хірургії катаракти може бути від тривалої акінезії зовнішніх м'язів очей, особливо після ретробульбарної анестезії.100 пацієнт повідомляє про симптоми диплопії і та появу косоокості.

Диференційний діагноз диплопії включає будь-яку існуючу косоокість, який може бути замаскований дуже щільною катарактою. Якщо досягається хороша післяопераційна гострота зору в оці з раніше поганим зором, може виникнути диплопія. Крім того, очна хірургія може посилювати ефекти тиреоїдної офтальмопатії.101

Пацієнти повинні бути впевнені в тому, що більшість випадків диплопії поліпшаться впродовж перших кількох днів після операції. Якщо симптоми не покращуються спонтанно, пацієнта необхідно обстежити і лікувати, як рекомендується в розділі про післяопераційну допомогу при пізніх ускладненнях, наприклад, диплопії.

·  Відсутність герметизації рани з добре сформованою передньою камерою.В Неадекватно закрита рана або післяопераційна травма, яка відкриває рану, може призвести до того, що рідина створює свищ, який знижує внутрішньоочний тиск, створюючи гіпотонію. При огляді рана може виявитися відкритою і ВOТ може бути 5 мм рт. ст. або нижче. Може бути використаний діагностичний тест, в якому закапується стерильний розчин флуоресцеїну і рану видно в синьому освітленні.102 Якщо спостерігається каскад рідини з яскраво забарвленими краями, який біжить донизу по рогівці нижче рани, тест позитивний (симптом Зейделя) і протікання рани підтверджується.

Проте можуть бути й інші причини гіпотонії. Іноді після видалення катаракти циліарне тіло може припинити продукцію рідини. Крім того, пацієнти з переднім увеїтом або відшаруванням сітківки можуть мати низький ВОТ.

Якщо передня камера має нормальну конфігурацію, як правило, показане консервативне лікування протікання рани. Воно містить консультацію хірурга і введення місцевих антибіотиків і циклоплегіків. Може бути застосована пов’язка на очі і щоденне спостереження пацієна. Якщо немає відповіді після декількох днів, може бути показане хірургічне втручання.

·  Гострий набряк рогівки.В Після хірургії катаракти внаслідок травми може бути набряк епітелію рогівки і набряк строми, запалення або гостре підвищення ВОТ. Хворий скаржиться на порушення зору, відчуття стороннього тіла, а іноді і біль. Обстеження щілинною лампою може показати епітеліальні мікрокісти або булли, набряк строми і потовщення, а також складки десцеметової оболонки.

Якщо ВОТ більше 30 мм рт. ст., слід лікувати водними супресантами, якщо немає протипоказань. Надмірне запалення треба лікувати частим закапуванням стероїдних крапель. Місцеві гіперосмотичні засоби можуть бути використані для полегшення дискомфорту від булл або мікрокіст.103 Проте ці засоби, ймовірно, не мають ніякого ефекту у знятті набряку строми. Бандажні контактні лінзи можуть бути використані при хворобливій бульозній кератопатії гострого характеру, проте ризик інфекції слід зважувати проти користі цього методу зняття болю.

За умови, що ендотелій рогівки був здоровий до операції, набряки проходять впродовж 1 або 2 тижнів. За наявності існуючих ендотеліальних порушень (наприклад, краплини на рогівці або дистрофія Фукса), можна очікувати більш повільне відновлення, і постійний набряк рогівки стає можливим.

·  Гіфема.В Клітини крові можуть накопичуватися в передній камері після видалення катаракти.104 -106 Частота післяопераційних гіфем оцінюється в 1,5-5,0 відсотка випадків після хірургії катаракти.107 Фактори ризику розвитку гіфеми включають положення розрізу, супутнє застосування антикоагулянтів, ступінь маніпуляції райдужки і травми і вже існуючу неоваскуляризацію райдужки або гетерохромний іридоцикліт Фукса.107 Заходи, які допомагають запобігти гіфемі, включають більш передній розріз, щоб уникнути судин склери, застосування термокаутера на кон'юнктиву і епісклеральні судини і припинення прийому антикоагулянтів до операції.

Хоча було показано зниження частоти післяопераційних гіфем, припинення антикоагулянтів до операції є спірним. Існує припущення, що, якщо антикоагулянти припинено, пацієнт має більший ризик серцево-судинних ускладнень.108 Дослідження показали, що пацієнти, які не припинили антикоагулянти до операції, мають однаково успішні результати зору, що і пацієнти, у яких припинено антикоагулянти,109,110 незважаючи на те, що ризик гіфеми збільшується, коли продовжується застосування антикоагулянтів.

При гіфемі звичайною скаргою є стрімка безболісна втрата зору. Еритроцити в передній камері можуть бути коагульованими, дифузними, шаруватими або можуть утворювати щільну кульку фібрину за типом ("восьмої кулі"), і є приблизно 10 відсотків ризику того, що ВОТ буде підвищений, хоча це підвищення ВОТ зазвичай минає.111 Якщо еритроцити потрапили між ІОЛ і задньою капсулою (ендокапсулярна гематома), гострота зору може помітно погіршитися. Насправді, звичайною скаргою є стрімка втрата зору, залежно від ступеня гіфеми. Якщо був розрив задньої капсули і втрата склоподібного тіла, може статися крововилив у склоподібне тіло.

Пацієнта можна запевнити, що його зір повинен покращитися. ВОТ більше 30 мг рт. ст. необхідно лікувати водними супресантами, якщо їх використання не протипоказане, а коли гіфема зникає, пацієнта необхідно оцінити щодо ускладнень. Оскільки еритроцити ізольовані, ендокапсулярна гематома не пройде, тому необхідна Nd:YAG капсулотомія для розсіювання червоних клітин крові і відновлення ясного зору.112 Крововилив у склоподібне тіло очищається набагато повільніше, і існує ризик глаукоми, яка викликана обструкцією трабекулярної сітки «штучними» клітинами після потрапляння еритроцитів у склоподібне тіло.111 Таким чином, у пацієнтів з крововиливом у склоподібне тіло необхідно перевіряти ВОТ впродовж наступних декількох місяців.

·  Передній увеїт. В * Сучасні хірургічні процедури значно знизили частоту внутрішньоочних запалень. Проте запальні реакції все ще бувають в результаті різних факторів, включаючи інтраопераційні травми, підвищену чутливість до розчинів для промивання, відповіді на вязкопружні засоби, фізіологічні анафілаксії лінзи, інфекції і механічні подразнення імплантатами.113

Передній увеїт зазвичай викликає біль і світлобоязнь. Як кон'юнктива, так і епісклера, можуть бути ін’єктовані. Є ознаки запалення в передній камері і там може бути фібрин на ендотелії рогівки або поверхні ІОЛ. При важких запальних захворюваннях може утворюватися мембрана зіниці і рідше гіпопіон.114 клініцист повинен шукати ознаки фрагментів кришталика в передній і задній камерах.

(* Див Настанову клінічної практики з лікування пацієнтів з Переднім увеїтом).

При підозрі запалення пацієнта слід лікувати місцевими кортикостероїдами кожні 2-4 години. Ціклоплегічні лікарські засоби можуть застосовуватися для розширення зіниці. Рідко необхідні щогодинні краплі стероїдів, субтенонові ін'єкції стероїдів або пероральні стероїди. Коли є непропорційне запалення, слід підозрювати ендофтальміт. Лікування ендофтальміту обговорюється в розділі з післяопераційної медичної допомоги ранніх ускладнень.

·  Децентрація інтраокулярної лінзи/захоплення зіниці. В Децентрація інтраокулярної лінзи в задній або передній камері відбувається в тому випадку, коли ІОЛ не симетрично розташована в зіниці, і тканини райдужки ущімлюють частину ІОЛ. Задньокамерна ІОЛ найчастіше стає децентрованою, коли одна частина гаптики знаходиться в сумці, а інша у циліарній борозні. ІОЛ децентрується в напрямку гаптики, яка знаходиться в борозні. Децентрація передньокамерної ІОЛ може статися, коли вона повертається через іридектомію, нахиляючи протилежну гаптику вперед. Якщо вона торкається рогівки, ІОЛ може викликати набряк рогівки.

Пацієнти з децентрованою ІОЛ можуть звертатися з різними симптомами (наприклад, нечіткий зір, диплопія або дугоподібна тінь, яка відповідає краю імплантату), проте, багато пацієнтів залишаються безсимптомними.

Щоб переконатися, що ІОЛ знаходиться в правильному положенні, її необхідно ретельно обстежити з і без розширення зіниці (за винятком ІОЛ, фіксованої в райдужці, коли розширення протипоказане). Для передньокамерної ІОЛ необхідно виконати гоніоскопію, щоб визначити, чи гаптика повертається через іридектомію. Оскільки гаптика задньокапсульної ІОЛ також може обертатись через райдужку, гоніолінза повинна використовуватися для огляду структур передніх до райдужки близько основи кута ока.

Лікування децентрації ІОЛ залежить від тяжкості і симптомів, і пов'язаних з ними запальних ускладнень. У пацієнта, який не має симптомів і має спокійне око, може бути доцільним лікування без спостереження. Якщо гострота зору зменшується в результаті децентрації або в результаті запальних ускладнень (наприклад, набряк рогівки, передній увеїт, або CME), може бути розглянуте хірургічне репозиціонування або заміна ІОЛ. Якщо дислокація ІОЛ викликає значні симптоми, потрібна консультація хірурга щодо можливості хірургічної корекції. Захоплення зіниці відбувається, коли край зіниці стає частково або повністю попереду передньокамерної ІОЛ або ззаду задньокамерної ІОЛ. Пацієнти скаржаться на симптоми, аналогічні симптомам децентрації ІОЛ, і мають ризик хронічного запалення і CME. Якщо захоплення зіниці відбувається відразу після операції, розширення, а потім звуження зіниці може призвести до розриву захоплення. Пацієнта слід направити до хірурга для подальшої оцінки.