Катаракта (стр. 22 )

На жаль, дослідження, проведені дотепер, свідчать про значне розпорошення даних за таким гіперметропічним зрушенням. В одному з них показано середне послаблення рогівкової рефракції на 1,94 D порівняно з контрольною групою,702 у той час як інша інформація в літературі дає середній результат в +1,63 D від очікуваного результату при комбінованій хірургії рогівки й катаракти (діапазон від 0 до 4,0D).703 У третьому спостерігається тільки 0,15 D гіперметропічного зрушення, яке статистично мало відрізняється від доопераційної рефракції.704 Така різноманітність даних залежить від того, яким є стан задньої поверхні рогівкового трансплантату, і тому найкраще консультуватися з хірургом щодо рогівки, щоб визначити очікуваний результат і, відповідно, відрегулювати остаточну оптичну силу штучного кришталика. При ендотеліальній кератопластиці десцеметової оболонки така проблема є меншою, якщо гіперметричне зрушення становить 0,49 D (від -1,00 до +1,50).705

Якщо показанням для трансплантації рогівки є наявність центрального помутніння рогівки, а не ендотеліальна дисфункція, а в середній периферії присутня відповідна чиста рогівка, то в хірурга є вибір здійснити видалення катаракти, а потім – сфінктеротомію, установлюючи тим самим вхідну зіницю.706 Застосування барвника для фарбування капсули може сприяти безпечному виконанню операції з видалення катаракти при наявності помірного помутніння рогівки, якщо головним показанням для трансплантації рогівки є поліпшення зору хірургічним шляхом.707

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

За медичними показаннями операції з приводу видалення катаракти з імплантацією ІОЛ та пересадкою рогівки виконуються одночасно. Проте, на даний час в Україні кількість оперативних втручань з приводу пересадки рогівки надзвичайно обмежена через відсутність законодавчої бази.

Хірургічна операція з видалення катаракти та увеїт. С

Якщо хворі, що підлягають оперуванню із приводу катаракти, страждають на увеїт, то слід розглянути додаткові аспекти.708,709 Хворі з активним запаленням заднього сегмента перебувають під більшим ризиком післяопераційних ускладнень, хворі з переднім або заднім увеїтом – під особливим ризиком. Головною можливою проблемою, особливо серед пацієнтів із раніше наявним запаленням райдужної оболонки або зі значною синехією, може стати виникнення адгезії між райдужною оболонкою та капсулою кришталика після операції. Інші потенційні наслідки включають утворення фібринної плівки, відкладання фібрину на ІОЛ, кістозний макулярний набряк.

Оптимальний час проведення операції з видалення катаракти за наявності запалення судинної оболонки очного яблука залежить від безлічі факторів. Запалення може бути неактивним або таким, що зазнало попередньої медикаментозної підготовчої терапії перед плановим оперативним втручанням.605 Навіть якщо хворий проходить протизапальну терапію при хронічному захворюванні, часто призначають місцеву або пероральну терапію кортикостероїдами перед проведенням операції. В одному дослідженні передопераційне пероральне застосування кортикостероїдів, що застосовувалось з профілактичною метою, очевидь знизило ризик кістозного макулярного набряку.710 Медичний режим має бути індивідуальним і виходити зі стану й залишкових явищ минулих запалень судинної оболонки очного яблука, а також ступеня реагування попередніх запальних процесів на лікування. При плануванні хірургічного втручання слід ураховувати можливу потребу в інших процедурах, які часто є необхідними у зв’язку з увеїт-асоціативними ускладненнями, таким як вторинна глаукома. Можуть знадобитися зміни хірургічної тактики для того, щоб упоратися з наявною задньою синехією, папілярними мембранами і фіброзним рубцюванням папілярних меж.

Безпека ІОЛ для більшості очей з увеїтом прийнята більшістю. Матеріал, з якого виготовляються інтраокулярні лінзи, не чинить значного впливу на процеси розвитку післяопераційного запалення. Ускладнення, пов’язані з інтраокулярними лінзами, включають відкладання продуктів запалення, формування поверхневої мембрани й запальні капсулярні ускладнення, здатні викликати зсув ІОЛ. Око можна залишити афакічним, якщо воно сильно ушкоджене увеїтом зі значним утворенням зіничної і війної мембрани або ознаками хронічного запалення, такими як гіпотонія або гострі відблиски. У більшості випадків стандартна імплантація гаптики ІОЛ у капсулярний мішок є більш бажаною; однак фіксація ІОЛ у війну борозну може дозволити ІОЛ перешкоджати утворенню іридокапсулярних спайок у пацієнтів із високим ступенем ризику (наприклад, значне пошкодження райдужки або доопераційна задня синехія). Така методика не призводить до підвищення ризику післяопераційного запалення.601 При імплантації в капсулярний мішок капсулорексис великого діаметра може знизити ризик післяопераційної синехії в зоні передньої капсули. Передньокамерні ІОЛ можуть стимулювати додаткове запалення та створювати проблеми, якщо порушена анатомія кута передньої камери.

Хоча мідріаз може бути недостатнім, уникати надмірних маніпуляцій із райдужкою, щоб не збільшити запалення і не спровокувати утворення нової задньої синехії. Післяопераційне місцеве застосування мідріатичних препаратів із коротким терміном дії може допомогти в запобіганні післяопераційному утворенню синехії; однак фіксоване розширення за допомогою довготривалих циклоплегічних засобів може призвести до утворення задньої синехії в розширеному стані зіниці. Можна розглянути можливість застосування кортикостероїдів під час операції (внутрішньовенно, периокулярно й інтраокулярно). Після операції пацієнтам з увеїтом зазвичай потрібен більш довготривалий та інтенсивний курс кортикостероїдів, а також ретельніше спостереження з приводу таких ускладнень, як гострий іридоцикліт, вторинна глаукома, задня синехія, вторинні мембрани та КМН.711

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Питання щодо одночасної імплантації ІОЛ у випадках видалення катаракти на тлі хронічного увеїту активно дискутуються. Ці питання слід вирішувати у кожному випадку окремо. У будь-якому разі такі пацієнти потребують більш інтенсивної підготовчої та післяопераційної протизапальної терапії.

Катарактальна та вітреоретинальна хірургія. С

Хірургічна операція з приводу катаракти часто є потрібною до, під час або після втручань на склоподібному тілі та сітківці. Вітреоретинальні маніпуляції, включаючи інтравітреальні ін’єкції, можуть викликати прогресування існуючої катаракти, що зазвичай проявляється у формі збільшенння ядерного склерозу.712-717 Терапія таких видів катаракти може бути складнішою, оскільки можуть бути присутніми капсулярні дефекти або ослаблені зонулярні зв’язки.

Одночасна вітреоретинальна й катарактальна хірургія вигідна тим, що є єдиною хірургічною операцією й анестезією, забезпечує потенційно більш швидке одужання й коштує дешевше.718 Під час такої операції можна вплинути на широкий спектр вітреоретинальної патології, таких як гемофтальм, діабетична ретинопатія, епиретинальна мембрана, макулярний отвір і відшарування сітківки.719-721 Факоемульсифікація з імплантацією гнучких ІОЛ у мішок є вдалим варіантом у комбінації з багатьма вітреоретинальними процедурами. Однак у складніших випадках частіше застосовується фіксація до плоскої частини війкового тіла з одночасною або подальшою імплантацією ІОЛ у війкову борозну.722 Герметичне закриття рани важливе для безпеки проведення вітреоретинальних процедур.723-725 Хірургам слід розглянути природу патології заднього сегмента й необхідність візуалізації при виборі типу ІОЛ, біоматеріалу й оптичного розміру.71,726,727 Не менш важливим є той факт, що візуалізація заднього сегмента може бути ускладнена, коли силіконова оптика контактує із силіконовим маслом або пухирцем газу. Були зареєстровані випадки легкого міопічного зсуву рефракції при одночасній операції.728,729

До можливих недоліків спільної катарактальної та вітреоретинальної операції належать більш тривалий час оперативного втручання, часткове оголення рани катаракти через маніпуляції з яблуком ока під час подальшої вітреоретинальної операції, інтраопераційний міоз після видалення катаракти, децентрація ІОЛ або оптичне захоплення й небажане оптичні ефекти під час вітреоретинальної операції, якщо ІОЛ імплантована до процедури в задньому сегменті.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Одночасне поєднання хірургії катаракти та вітреоретинальної хірургії також є пріоритетним, оскільки розширює можливості при проведенні операції. У випадках потреби проведення оперативного втручання пацієнту під наркозом, поєднання операцій скорочує кількість потрібних наркозів. В Україні такі оперативні втручанні можливі лише в спеціалізованих закладах третього рівня надання офтальмологічної допомоги.

Хірургічна операція катаракти після рефракційної операції. С

Пацієнти, яким проводилася попередня рефракційна операція рогівки, становлять певні складнощі при розрахунках оптичної потужності ІОЛ. На додачу до неможливості точно виміряти заломлюючу силу центральної частини рогівки, існує багато формул задля розрахунку оптичної сили ІОЛ, що прогнозують ефективний розрахунок ІОЛ з урахуванням кривизни рогівки. Із цієї причини кераторефракційне посилення або послаблення є предметом формули. Хірургічні стратегії змінюються разом із характером попередніх рефракційних операцій.

Після радіальної кератотомії краще уникати перетинання нових розрізів при операції катаракти зі старими розрізами, оскільки це може призвести до часткового оголення розрізів, підтікання рани, відстроченого видужання й неправильного астигматизму.730-733 Методи мікророзрізів можуть допомогти в такій ситуації, а при наявності багатьох розрізів склеральний розріз може зменшити ймовірність зачепити попередні розрізи.

Зазвичай попередні лазерні рефракційні операції не становлять анатомічних складнощів для проведення операції з приводу катаракти. З іншого боку, у випадку імплантованих раніше факічних рефракційних ІОЛ, такі рефракційні ІОЛ потрібно видалити до або під час операції з приводу катаракти.

Кожний тип рефракційної хірургічної операції має специфічні проблеми щодо визначення правильної оптичної сили ІОЛ.

У випадку радіальної кератотомії індуковане сплощення центральної частини рогівки робить кератометричні показання неточними. Це відбувається через те, що кератометр оцінює кривизну центральної частини рогівки на підставі певних вимірювань, і з цієї причини він не зможе визначити повний ступінь сплощення центральної частини.734,735 Метод клінічного анамнезу (який потребує знань результатів доопераційної кератометрії та рефракції) зазвичай не має користі після радіальної кератотомії через прогресуюче сплощення центральної частини рогівки (гіперметропічне зрушення), яке може розвиватися роками або навіть десятиріччами. Певні форми автоматичної комп’ютеризованої відеокератографії (топографія або томографія) можуть допомогти у визначенні потужності центральної частини рогівки.736,737