Катаракта (стр. 47 )

Якщо немає видимих причин КМН, клініцист може спостерігати за станом пацієнта впродовж тривалого часу або почати лікування ока місцевими нестероїдними або стероїдними протизапальними засобами або ацетазоламідом. Клінічні дослідження показали, що в значній кількості нелікованих очей, КМН зникає і відновлення хорошої гостроти зору.148 Відсутні контрольовані дослідження, що показали би корисність будь-якого лікування КМН.

Кістозний макулярний набряк. С

Клінічно значущий КМН рідко виникає після типової хірургічної операції катаракти з малим розрізом без ускладнень (1,2%-3,3%) 443,457,459 і часто відповідає на продуману медикаментозну терапію; однак у резистентних випадках він може приводити до непоправного погіршення гостроти центрального зору. Фактори ризику КМН включають попередні випадки увеїту, задній капсулярний розрив із втратою склоподібного тіла, залишкові фрагменти кришталика, діабетичну ретинопатію, епіретинальну мембрану, попередні випадки операцій на склоподібному тілі та сітківці, нанофтальмоз, пігментну дистрофію сітківки та випадки псевдофакічного КМН в іншому оці. Анатомічна діагностика найчастіше проводиться за допомогою ОКТ, яка є менш інвазивною, ніж флуоресцентна ангіографія. Перевірка гостроти зору за таблицею Снеллена може недооцінити вплив КМН на зорову функцію.

Оскільки КМН звичайно пов’язують із післяопераційним запаленням, типові протизапальні препарати застосовуються для лікування розвиненого КМН. Існують факти на підтримку того, що нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП) окремо або в комбінації з кортикостероїдами є більш ефективними для профілактики гострого або хронічного КМН, аніж кортикостероїди місцевого застосування окремо.504-516 Застосування інтравітреальних антиангіогенетичних препаратів для лікування КМН наразі досліджується, але вже є деякі відомості на користь застосування таких препаратів.517

На сьогодні не існує чітко виробленого протоколу для профілактики післяопераційного КМН. Однак периопераційне профілактичне застосування НСПЗП для запобігання КМН знайшло підтримку у випадках з пацієнтами з високим ступенем ризику розвитку цього стану на підставі ряду досліджень; публічних даних про те, що профілактичне застосування НСПЗП призводить до поліпшення зору, немає.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

В Україні також кистозний макулярний набряк є типовим ускладненням травматичної хірургії катаракти, частіше тої, що супроводжується розривами задньої капсули, вітрєктоміями тощо.

12.10 Ендофтальміт. А

Шведський національний перспективний огляд 1998 року повідомив про 58 випадків ендофтальміту у 54 666 операцій з видалення катаракти (0,1%).36 Це відповідає іншим серіям, які повідомили про використання сучасних мікрохірургічних методик.38 Захворюваність на інфекційний офтальміт у Великобританії недавно оцінювали за допомогою карткової системи британського офтальмологічного відділу епіднагляду, в якій за один рік було зареєстровано 213 випадків, що робить поправку на 0,14%.38 Недавній звіт з шведської бази даних за 3- річний період з 2002 по 2004 роки виявив 109 випадків у 225 471 операції (0,048 %) із значними незалежними індикаторами ризику у людей старшого віку (>/=85 років), розривом капсули і незастосуванням внутрішньокамерного цефуроксиму.5

Ендофтальміт. В

Це рідкісне ускладнення після видалення катаракти виникає приблизно у 0,02-0,50 відсотків пацієнтів з катарактою в результаті прямого потрапляння мікробів в передню камеру під час операції.68,83,84 Більш вірулентні бактерії, які призводять до ендофтальміту, включають Streptococcus і Pseudomonas; помірно вірулентні бактерії включають Staphylococcus aureus; менш вірулентні Streptococcus epidermidis і Propionibacterium acnes. Багато інших мікробів рідше спричиняють ендофтальміт. Крім того, в деяких кліматичних умовах грибковий ендофтальміт може бути пізніше, але в агресивній формі.85

Клінічна картина ендофтальміту залежить від вірулентності подразнюючих мікроорганізмів (таблиця 12.6В). З мікроорганізмами, які вкрай заразні, інокуляція зазвичай відбувається під час операції або з інфікованої рани, яка протікає, а клінічні ознаки і симптоми зазвичай виникають впродовж 72 годин. У пацієнта сильний біль, втрата зору, набряк країв повік та рогівки, ін'єкція кон'юнктиви. Сильна реакція передньої камери може мати місце, можливо з утворенням гіпопіону, а область зіниць може бути з’єднана фібринозною мембраною. При розширенні зіниці можна побачити капсулярний інфільтрат. Склоподібне тіло слід ретельно оглянути на наявність клітин, оскільки багато мікроорганізмів, зокрема бактерії стафілококу, показали схильність до росту в склоподібному тілі. Може відбуватися крововилив у сітківку ока, а також перенавантаження зорового нерва. рефлекс при ретиноскопії, як правило, тьмяний через накопичення клітини і білка у рідині і склоподібному тілі.

Таблиця 12.6В

Ендофтальміт: організми-збудники

Організми (у порядку частоти)	початок	Ознаки і симптоми	Прогноз для зору
Streptococcus epidermidis	Дні до кількох тижнів	Від легких до помірних	Від хорошого до поганого
Staphylococcus aureus	Дні до кількох тижнів	Від легких до помірних	Від хорошого до поганого
Грамнегативні види	1-4 дні	Важкі	Поганий
Стрептококи	1-4 дні	Важкі	Поганий
Propionibacterium acnes	Від кількох тижнів до декількох місяців	Безболісні	Від хорошого до поганого

Ендофтальміт слід підозрювати у оці з яскраво вираженим запаленням. Хоча початок ендофтальміту зазвичай відбувається впродовж першого тижня після операції, він може початися вже на 1 день або через багато місяців після операції.86 Іноді мікроорганізми потрапляють за ІОЛ і вони можуть бути вивільнені Nd: ІАГ капсулотомією.87 диференціальний діагноз інфекційного ендофтальміту охоплює всі форми важкого стерильного ендофтальміту.

Коли підозрюється ендофтальміт, офтальмолог повинен негайно повідомити хірургу про це. Пацієнта необхідно негайно направити до хірурга, який спеціалізується на веденні внутрішньоочних інфекцій (наприклад, до спеціаліста з вітреоретинальних проблем), якщо може знадобитися прокол передньої камери і склоподібного тіла.88 Оскільки внутрішньоочна інфекція може швидко прогресувати, ендофтальміт є справжньою надзвичайною ситуацією. Якщо є впевненість, що внутрішньоочне запалення стерильне і призначені кортикостероїди, то пацієнту пропонують повернутися впродовж 6 годин для повторного огляду. Якщо стан прогресує, негайно слід направити до спеціаліста, щоб виключити інфекційний ендофтальміт.

Ендофтальміт. С

У дослідженнях хірургії катаракти в США повідомлялося про частоту післяопераційного ендофтальміту в 0,04%-0,2%.4,279,291,457 Частота ендофтальміту, відповідно до інших рецензованих англомовних джерел, варіюється від 0,02% до 1,16%.60,296,298,321,442,456,458,460,469-472 Найпоширенішим збудником вважається Staphylococcus epidermidis.469,470 Фактори ризику розвитку ендофтальміту після оперативного лікування катаракти включають розрив задньої капсули (підвищення ймовірності до 10),65,66,291,296,472 похилий вік,296 відносний імунодефіцит,291 оперативне лікування катаракти лікарями,66 підтікання рани в перший післяопераційний день,65 неправильну локалізацію розрізу,291 більш тривалу операцію,473 місцеву анестезію473 і місцеве застосування гелю лідокаїну до повідон-йоду.291

Припускалося, що тип і розмір розрізу (чистий рогівковий або в склері) може бути можливим фактором розвитку ендофтальміту. У декількох статтях були наведені переконливі аргументи на користь зв’язку чистого рогівкового розрізу та ендофтальміту.291,474,475

Пацієнти можуть скаржитися на зниження зору, біль, почервоніння, нові помутніння волокон склоподібного тіла й набрякання повіки.476,477 Хоча історично вважалося, що настання симптомів починається під час першого післяопераційного тижня,49,478,479 більш пізні дослідження повідомляють про затримку настання симптомів до 13 днів.291,480 До загальних ознак відносять кон’юнктивальні ін’єкції, набряк рогівки, запалення передньої камери, гіпопіон і вітрит.476,477

При підозрі на ендофтальміт слід звернутися до фахівця із сітківки ока. Якщо протягом 24 годин не вдасться знайти такого фахівця, необхідно провести пункцію передньої та задньої камер ока для виявлення потенційних збудників, після чого призначити курс антибіотикових інтравітреальних ін’єкцій. У дослідженні вітректомії при ендофтальміті (Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS)) рекомендувалася інтравітреальна пункція плюс ін’єкції антибіотиків пацієнтам із гостротою зору, що дозволяє розпізнавати порух руки, або кращою. І навпаки, пацієнти з гостротою зору, що дозволяє лише розпізнавати світло, або гіршою, краще відповідали на лікування первинною вітректомією та антибіотиками.49

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Ендофтальміт є най загрозливішим ускладненням катарактальної хірургії. Строки розвитку та заходи щодо боротьби залежать від типу збудника та шляхів інфікування – ендогенний або екзогенний. Ранні ендофтальміти зазвичай ендогенні та пов’язані із недостатнім плановим передопераційним обстеженням хворого. Останнім часом в Україні відмічається тенденція до зниження відсотку розвитку ендофтальміта після катарактальної хірургії.

12.11 відшарування сітківки. А

Частота відшарування сітківки після факоемульсифікації хірургії катаракти складає від 0% до 3,6% і становить у середньому 0,7% в літературі.39-41 підвищений ризик розвитку відшарування сітківки після операції з видалення катаракти в перші 10 років на очах без хірургічного втручання складає 5,5.42 Велике дослідження випадок-контроль показало надмірний ризик псевдофакічного відшарування сітківки для розриву задньої капсули (СШ 19,9; ДI від 10,8 до 36,7, р<0,001), розходження країв рани (СШ 12,4; ДI від 3,8 до 41,2, р<0,001), відшарування сітківки в другому оці (СШ 12,3 ; ДI від 5,2 до 29,1, р<0,001), довжина осі >23 мм (СШ 3,2, ДІ від 2,0 до 5,0, p<0,001) і чоловіча стать (СШ 2,2, ДІ від 1,4 до 3,3, p<0,001). проте, цей результат не відбивається у великій серії з 2356 випадків очей з довжиною осі >27, які виявили захворюваність від 1,5% до 2,2%.43 Приблизно 37% (ДІ 35% -38 %) відшарування сітківки було обумовлено розривом задньої капсули (42). У пацієнтів віком > 64 років співвідношення шансів лінійно зменшувалося кожного наступного десятиліття.42 спостерігалося зниження ризику з віком у пацієнтів молодше 50 років на 5,17%, а у пацієнтів старше 70 років на 0,64%.40 Молоді пацієнти, швидше за все, потребували YAG - лазерної капсулотомії зі змішуванням цих двох ефектів, деякі дослідження повідомили про більш високий рівень цього ускладнення після капсулотомії.35,41