Катаракта (стр. 13 )

Не існує єдиного аналізу чи способу вимірювання, здатного адекватно описати вплив катаракти на стан зору пацієнта або його функціональні можливості.28 Також жоден тест окремо не зможе належним чином визначити межу, при перетинанні якої хірургічна операція катаракти є необхідною. Таблиця перевірки гостроти зору за Снелленом чудово підходить для перевірки рефракційної аномалії на далеку відстань (наприклад, міопія, гіперметропія, астигматизм) здорового ока та широко застосовується в медицині. Хоча слабка доопераційна гострота зору співвідноситься із значним післяопераційним функціональним поліпшенням у багатьох пацієнтів із катарактою,28 проведення єдиного дослідження на відстані з висококонтрастними буквами в умовах темної кімнати може недооцінити функціональні проблеми, що зустрічаються в типових умовах реальності. Сюди входять читання, особливо в умовах слабкої контрастності, умови відблисків у денний і нічний час, ореоли та спалахи вночі й погіршена оптична якість, що призводить до монокулярної диплопії та диплопії.23 Оскільки однієї лише доопераційної гостроти зору може бути недостатньо, щоб передбачити післяопераційне функціональне поліпшення, рішення щодо рекомендування хірургії катаракти не слід ухвалювати, виходячи лише з результатів перевірки гостроти зору за таблицею Снеллена.4,30

Дослідження довели, що вимірювання функціонального розладу, пов’язаного із зором, надають надійну інформацію, яка не відбивається в результатах перевірки гостроти зору.24,31-33 Наприклад, такі показники зорового функціонального стану, як шкала зору для повсякденної діяльності (Activities of Daily Vision Scale – ADVS) та індекс зорової функції (Visual Function Index – VF-14) демонструють більш міцну взаємозалежність між функціональними поліпшеннями й задоволеністю зором після хірургічної операції катаракти, ніж перевірка зору за таблицею Снеллена.23

Існує дві основні категорії затверджених опитувальників для вимірювання зорової функції: ті, які вимірюють загальний стан здоров’я (наприклад, коротка форма Short Form-36,190 Профіль впливу хвороби (Sickness Impact Profile),191 Шкала оцінки добробуту (Quality of Well-Being Scale)33), і ті, які призначені для вимірювання аспектів, пов’язаних безпосередньо із зором. Опитувальники, що вимірюють загальний стан здоров’я, меншою мірою взаємопов’язані з поліпшенням після операції катаракти, ніж опитувальники безпосередньо для захворювання.33,192 До методів вимірювання парметрів зору, розроблених або використовуваних для оцінювання катаракти, належать опитувальник Бернта-Петерсона (Bernth-Peterson),193 Опитувальник щодо зорової діяльності (Visual Activities Questionnaire),21 ADVS,31 VF-1423 та його різні варіанти (наприклад, VF-8R),194Опитувальник щодо зорової функції від державного офтальмологічного інституту (National Eye Institute Visual Function Questionnaire – NEI-VFQ)195,196 та Catquest-9SF.25 Ці опитувальники використовувалися як методи дослідження для забезпечення стандартизованого підхіду до оцінок зорової функції, котру можна аналізувати й порівнювати з результатами різних часових проміжків і різних груп населення. Опитувальники, що використовуються окремо, не призначені для використання в якості єдиної підстави для ухвалення рішення щодо необхідності проведення хірургічної операції катаракти. Приміром, деякі пацієнти із клінічно вираженою катарактою, які можуть зазнавати досить значного зорового поліпшення після операції, могли й не відчувати функціональних проблем, зазначених в опитувальнику.197 Однак опитувальники щодо зорових функцій можуть робити внесок у загальну оцінку пацієнта з катарактою та надавати допомогу в процесі ухвалення рішення про терапевтичний підхід. Наразі єдиний затверджений опитувальник для оцінки функціонально-візуального розладу в клінічній практиці відсутній. Оцінка функціонального стану, яку можна здійснювати із застосуванням ряду методів, є істотною частиною обстеження пацієнта. Пацієнти, котрі менше за інших знають про свої зорові розлади, як правило, страждають від досить симетричної катаракти.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Анамнез є важливою складовою у постановці діагнозу та визначенні прогнозу щодо подальших зорових функцій у післяопераційному періоді, перебігу самого оперативного втручання (алергічні реакції, загальні системні реакції тощо). На сьогодні на Україні відсутні офіційно зареєстровані опитувальники щодо зорової діяльності або шкали оцінки добробуту пацієнта.

4.10 Офтальмологічне обстеження. А

Повне офтальмологічне обстеження повинно включати:

•  визначення гостроти зору (у висновку офтальмолога повинні бути наявні останні дані про рефракцію);

•  обстеження зіниці;

•  зовнішній огляд очей, включаючи повіки і вії;

•  вимірювання внутрішньоочного тиску;

•  повне обстеження щілинною лампою;

•  розширене дослідження катаракти та очного дна;

•  біометрію;

•  якщо показано, фотокератометрію.

Офтальмологічне обстеження. В

Обстеження очей включає визначення характеру і серйозності катаракти та оцінку будь-яких інших захворювань, які можуть впливати на симптоми або обмежувати потенціал доброго зору після видалення катаракти. Елементи обстеження очей можуть включати, але не обмежуватись ними, такі:

•  вимірювання гостроти зору при низькому та гарному освітленні;

•  біомікроскопію з розширенням зіниць, приділяючи особливу увагу трьом клінічним зонам кришталика і класифікацію та кількісне визначення катаракти;

•  стереоскопічне обстеження очного дна з розширенням зіниць;

•  оцінку рухливості очей і бінокулярність;

•  скринінг полів зору шляхом зіставлення і, якщо знайдено дефект, потрібне подальше дослідження формальною періметрією;

•  оцінку реакції зіниць на світловий подразник, щоб виключити афферентні порушення дуги зіничного рефлексу;

•  рефракцію, щоб виключити її зсув, як причину зниження зору;

•  вимірювання внутрішньоочного тиску (ВОТ).

Офтальмологічне обстеження. С

Повне обстеження (анамнез і фізичний огляд) включає ті компоненти повного медичного офтальмологічного обстеження дорослого пацієнта198, які безпосередньо стосуються діагностування й лікування катаракти та перераховані нижче:

•  анамнез пацієнта, включаючи оцінку пацієнтом свого функціонального стану, захворювання пацієнта, медикаменти, які він зараз приймає, та інші фактори ризику, які можуть вплинути на план операції або її кінцевий результат (наприклад, стани, що пригнічують імунітет: систематичне приймання альфа-1 антагоністів, діабет);

•  гострота зору з нинішньою корекцією (оптична потужність нинішньої корекції) на далекій або (якщо це стосується) близькій відстані;

•  вимірювання гостроти зору з максимально точною корекцією (з рефракцією, якщо є показання);

•  зовнішній огляд (повіки, вії, слізні органи, орбіта);

•  огляд на предмет косоокості й руху очного яблука;

•  оцінка функції зіниці;

•  вимірювання внутрішньоочного тиску (ВОТ);

•  біомікроскопія переднього сегмента ока за допомогою щілинної лампи;

•  розширений огляд кришталиків, жовтої плями, периферії сітківки, зорового нерва та склоподібного тіла;

•  оцінка відповідних аспектів психічного й фізичного стану пацієнта.

Спеціальні дослідження. А

Якщо огляд очного дна не надає ясної картини, корисну інформацію можна отримати від ретельного додаткового обстеження: зіничної реакції, сприйняття світла або за допомогою ентоптичних тестів (ефект Пуркін’є). УЗД В-сканування встановлює, чи сітківка прилягає і відображає внутрішньоочні структури. Електродіагностичні тести можуть іноді бути корисними в оцінці функціонального стану сітківки або дисфункції зорових шляхів.

Тести на контрастну чутливість, відблиски і дзеркальні фотографії не мають доведеного значення.

Ніякі спеціальні тести функції зору, крім гостроти зору, з найкращою корекцією зору не потрібні перед направленням на операцію з видалення катаракти.

Після збору анамнезу та обстеження необхідно обговорити із пацієнтом:

•  ризики та користь операції з видалення катаракти, включаючи будь-які ризики, характерні для цієї операції;

•  переважну мету рефракції і необхідний баланс рефракції між двома очима;

•  тип анестезії;

•  якщо пацієнт згодний на операцію, йому призначають дату операції.

Необхідно отримати поінформовану згоду пацієнта на операцію, якщо це не зроблено під час передопераційної оцінки. Пацієнт повинен отримати спеціальний перелік детальних причин, користі та можливих ускладнень від операції.

Хірург повинен сформулювати план операції, включаючи:

•  тип анестезії;

•  типи інтраокулярних лінз (ІОЛ) і оптичну силу (замовлення спеціальних лінз, якщо це необхідно);

•  розріз для імплантації і процедури для зменшення астигматизму при необхідності;

•  стратифікація ризиків операції на основі очікуваної складності операції, наприклад, невелика зіниця, псевдовідшаровування, попередні операції на очах.

Ці особливості дозволяють визначити ризик операції і рівень потрібного хірургічного досвіду.

Переважній більшості пацієнтів підходить операція в офтальмологічному стаціонарі та (або) відділенні амбулаторної хірургії при місцевому знеболенні і є загальноприйнятою моделлю надання допомоги. Пацієнтам, у яких зряче лише одне око, можливо, буде потрібно переночувати у стаціонарі, якщо місцеве знеболення послаблює зір після операції, і вони не мають родича або особи, яка здійснює догляд за ними.

Додаткові тести. В

Додаткові тести можуть бути необхідними для оцінки і документування ступеня функціонльної непрацездатності та визначення того, чи інші захворювання (наприклад, захворювання рогівки, оптичного нерва або захворювання сітківки) можуть обмежити передопераційний зір або можуть обмежити післяопераційний зір.49,50 Тест на контрастну чутливість, яскравість, тест на потенціал гостроти зору, порогові поля зору або тест сітки Амслера, флюоресцентна ангіографія, пахіметрія/кількість ендотеліальних клітин рогівки, спеціальний тест кольорового зору, B-УЗД, тонографія і тест електрофізіології не обов’язкові як частина передопераційної підготовки, проте окремі обставин, які записані в історії хвороби пацієнта, можуть виправдати їх використання (Таблиця 4.1В).