Катаракта (стр. 50 )

При роботі з очами, що належать до групи ризику, слід урахувати ряд змін у техніці та/або декількох допоміжних обладнаннях.

Офтальмічні віскохірургічні вироби різняться своїми реологічними властивостями, які можуть бути вигідними в деяких випадках з більш високим ступенем ризику.607 Певний ОВВ можна обрати на підставі його характеристик у випадках ендотеліальної недостатності рогівки, дрібної передньої камери, незрілої катаракти й маленької зіниці.607

Капсулярні фарби для підфарбовування передньої капсули можна застосовувати у випадках білої чи зрілої катаракти або коли видимість є недостатньою.608,609

Капсулярні стяжні кільця можуть виявитися корисними допоміжними виробами при наявності слабких зонул, знижуючи ймовірність інтраопераційного зонулярного відшарування й капсулярних ускладнень,610, до того ж вони можуть поліпшити післяопераційну центрацію ІОЛ.611 У випадках із більш розвиненою зонулопатією слід розглядати інші варіанти для шовної фіксації склери, включаючи капсулярні ретрактори, модифіковані капсулярні стяжні кільця або натяжні капсулярні сегменти.612

Було описано ряд інтраопераційних методів з розширення маленької зіниці. Фармакологічні методи включають такі внутрішньокамерні альфа-1 антагоністи, як епінефрин або фенілефрин. Механічні методи включають віскомідріаз, ослаблення задньої синехії, розтягання зіниці або мікросфінктеротомії, ретрактори райдужки або розширювальні кільця для зіниць.613

Інтраопераційний синдром в’ялої райдужки є унікальним синдромом дрібної зіниці, який може бути пов’язаний із деформацією та пролапсом райдужки, а також прогресуючим інтраопераційним міозом.35,36 Його пов’язують із підвищеним ризиком виникнення ускладнень, особливо, якщо його не виявити й не спрогнозувати.35-39 Розтягання зіниці та сфінктеротомії неефективні в таких пацієнтів, тому для лікування ІСВР потрібно використовувати фармакологічні підходи, віскомідріаз та обладнання розширення зіниці окремо або в комбінації.35-37

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Супутні захворювання органа зору можуть істотно вплинути на результат операції. Прогнозування результатів можливе за умов мінімальної доступності огляду очного дна. У випадках значного змутніння оптичних середовищ, яке унеможливлює огляд очного дна, за умов наявності супутньої патології, наприклад ДРП, прогноз можливо скласти на тлі стану сітківки парного ока або орієнтовних досліджень – даних поля зору, В-сканування, кольоросприйняття тощо.

12.15 Системні супутні захворювання. С

Системні супутні захворювання, які під час операції можуть становити важливість, включають цукровий діабет, легеневі розлади, серцево-судинні розлади (наприклад, залишений без уваги кров’яний тиск і серцева недостатність), розлади опорно-рухового апарату, що викликають труднощі зі збереженням положення, тремор, гострі слухові розлади, тривожні неврози, розумову відсталість, деменцію й коагулопатію.614,615 Виникнення ІСВР часто пов’язують із системним прийманням альфа-1 антагоністів, які найчастіше призначаються для лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози.35,36 Рекомендації Американської урологічної асоціації (American Urological Association) до терапії аденоми простати рекомендують пацієнтам, у яких запланована операція катаракти, утриматися від початку курсу альфа-1 антагоністів до завершення операції катаракти.616 Припинення курсу альфа-1 антагоністів до операції не завжди перешкоджає ІСВР, котрий може розвинутися через тривалий період після припинення приймання препарату.35-38,616 В ряді ретроспективних і проспективних досліджень 35,36,38,39,617 говориться, що ІСВР частіше й у більш гострій формі зустрічається в тих пацієнтів, які приймають антагоніст альфа-1A підтипу, тамсулозин, ніж у пацієнтів, що приймають неселективні альфа-1 антагоністи, і це було підтверджено мета-аналізом.40

Пацієнтам зі складними медичними станами краще координувати план лікування зі своїм основним лікарем. Залежно від запланованої анестезії й седації, відповідних заходів має бути вжито для стабілізації й відстеження стану.

Існують деякі підстави для рекомендації припинення чи продовження курсу антикоагулянтів або антитромбоцитарних засобів при оперативному лікуванні катаракти.618,619 Припинення приймання цих медикаментів може бути пов’язане із частотою ускладнень. У пацієнтів з новими коронарними стентами передчасне припинення подвійної антитромбоцитарної терапії пов’язують із підвищеним ризиком небезпечного для життя тромбозу стента.620 В дослідженні за участю 19 283 пацієнтів частота негативних медичних та офтальмологічних наслідків була невисока і статистично незначна в пацієнтів, які або продовжували, або припиняли курс антикоагулянтів чи антитромбоцитарних препаратів перед операцією катаракти.621 В ряді неконтрольованих серій випадків повідомлялося про мінімальні ускладнення або їх повну відсутність у пацієнтів, що продовжували приймати антикоагулянти або антитромбоцитарні препарати до операції катаракти.622-630 Однак для таких пацієнтів слід розглянути методи, альтернативні ретробульбарним ін’єкціям.619

Американська асоціація кардіологів (American Heart Association) 631,632 та Американська академія ортопедичних хірургів (American Academy of Orthopaedic Surgeons) не дає рекомендацій для призначення системної антибіотичної профілактики пацієнтам зі штучними серцевими клапанами або протезами суглобів при операції катаракти.633

Таблиця 12.8 С

Характеристика високого ризику для інтраопераційних і післяопераційних ускладнень

Характеристика високого ризику	Особливі моменти, що вимагають уваги
Змутніння рогівки	Знижена видимість
	Погіршення чистоти рогівки
Глибоко посаджене око, вузький	Знижена видимість
розріз очей або виступаюча	Деформація та підтікання рани
брова	Недостатній доступ до кайми
	Накопичення іригаційної рідини
Щільна жовта ядерна	Супутня зонулярна слабкість та інтраопераційний міоз
катаракта 634,635	Мало кортексу для захисту капсули під час факоемульсифікації
	Підвищений час факоемульсифікації з підвищеним ризиком післяопераційного рогівкового набряку
	Більш високий ризик термічної й механічної травми рогівки й райдужки при факоемульсифікації
	Підвищений ризик розриву задньої капсули та часткового оголення зонул
Висока гіперопія 636-638	Дрібна передня камера з підвищеним ризиком ендотеліальної травми
	Підвищений ризик травми та пролапсу райдужки
	Складність у розрахунках оптичної потужності імплантатів лінз
	Інтраопераційний супрахороїдальний вилив (особливо при анофтальмі)
Висока міопія 639-643	Зміна глибини передньої камери через зворотний блок зіниці
	Складність при розрахунках оптичної потужності імплантатів лінз (особливо при задній стафіломі)
	Знижена очна ригідність, складність у закриванні рани
	Підвищений ризик відшарування сітківки
Міотична зіниця 644-649	Погана візуалізація
	Підвищений ризик розриву капсули/пролапсу склоподібного тіла
	Підвищений ризик травми та пролапсу райдужки
Можлива необхідність вітреоретинальної хірургії	Силіконові ІОЛ можуть порушувати видимість для наступних операцій, якщо буде потрібен силікон заднього сегмента
Попередня фільтруюча	Підвищена фільтрація через фільтраційну подушку під час операції
операція глаукоми 650-652	Знижена фільтрація або неналежний стан фільтраційної подушки після операції
	Післяопераційна гіпотонія
	Зонулярна слабкість
Попередня кераторефракційна	Неточність у розрахунках оптичної потужності ІОЛ
операція653-655	Тимчасове гіпертонічне зрушення відразу після операції на оці з випадком радіальної кератотомії
	Часткове оголення рефракційного кератотомічного розрізу
	Знижений зоровий потенціал через неправильний астигматизм
	Рогівкові аберації з відблисками та ореолами
Попередня первинна вітректомія	Кон’юнктивальні рубці
656-658	Підвищений ядерний склероз
	Інтраопераційні зміни глибини передньої камери, особливо при надмірному
	заглибленні
	Інтраопераційний міоз
Характеристика високого ризику	Особливі моменти, що вимагають уваги
	Підвищена частота бляшок у задній капсулі
	Ослаблені зонули й капсула кришталика
Попередня кератопластика 659-661	Погана візуалізація
	Відторгнення або несправність трансплантата
	Неточність у розрахунках оптичної потужності ІОЛ
	Гіперопічний зсув у комбінації з ЕКРДМ
Попередня операція вдавлювання	Зміна осьової довжини впливає на розрахунки потужності ІОЛ
склери 662-664	Кон’юнктивальні рубці
	Підвищений ризик проколювання склери при ін’єкції анестезії
Задня полярна катаракта 665-667	Дефект задньої частини
Задня синехія	Інтраопераційний міоз
	Тривале післяопераційне запалення
	Запальні відкладання на ІОЛ
	Кровотеча райдужки
Відносний передній	Пошкодження райдужки, рогівки й задньої капсули
мікрофтальм 668	Неточність у розрахунках потужності ІОЛ
Дрібна передня камера	Травма райдужки
	Пролапс райдужки
	Післяопераційний набряк рогівки
Системне застосування альфа-1a	ІСВР:
антагоністів для лікування	Погане розтягання зіниці та інтраопераційний міоз
гіпертрофії передміхурової	Деформація та пролапс райдужки
залози 35,615 та інших системних
захворювань
Біла катаракта (зріла коркова катаракта) 609,669-671	Складність у проведенні капсулорексису (фарбування капсули може допомогти) 608
	Потовщення кришталика
	Радіальний розрив капсулорексису з розтяганням у задню капсулу
	Факодонез
Слабкість або часткове оголення зонул	Пролапс склоподібного тіла навколо екватора кришталика, розрив капсули із залишковими фрагментами кришталика
(наприклад, травма) 672-674	Синдром неправильного направлення рідини
	Післяопераційна децентрація імплантату лінзи
	Підвищений ризик радіального розриву капсулорексису
	Скорочення капсули із запізнілою децентрацією або дислокацією
	ІОЛ/капсулярного мішка
ЕКРДМ = Ендотеліальна кератопластика з розшаруванням десцеметової мембрани; ІСВР = інтраопераційний синдром в’ялої райдужки; ІОЛ = інтраокулярні лінзи

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ