Катаракта (стр. 17 )

Бажаним методом є екстракапсулярне видалення катаракти, найбільше часто здійснюване шляхом факоемульсифікації. У Сполучених Штатах більшість операцій катаракти проводиться методом факоемульсифікації. В опитуванні 2010 року зазначалося, що багато респондентів використовують місцеву анестезію із внутрішньокамерним лідокаїном, рогівкові розрізи й безшовну методику.338

У рандомізованому дослідженні ЕКК і факоемульсифікації з малими розрізами було виявлено менше ускладнень після хірургічного втручання, гострота зору була значно кращою та рідше виникали випадки помутніння задньої капсули (ПЗК) у групі після факоемульсифікації протягом 1 року післяопераційного спостереження.339

Додатковим можливим способом при видаленні катаракти є фемтосекундний лазер,340 який може використовуватися для проведення розрізів рогівки,341 передньої капсулотомії та фрагментації ядра. На сьогодні наявні дані ряду рецензованих досліджень, у яких є підтвердження відносних переваг і недоліків застосування фемтосекундних лазерів.

Ідеальні технічні елементи для успішної операції катаракти на сьогоднішній день включають нижчеперелічене:

·  Гарний герметичний розтин, що зводить до мінімуму спровокований хірургічним втручанням астигматизм або скорочує нативний рогівковий астигматизм.342-345

·  Ретельне видалення всього кришталикового матеріалу.346

·  Відсутність або мінімальна травма ендотелію рогівки, райдужки й інших тканин ока.347,348

·  Фіксація в капсулярному мішку прийнятної ІОЛ задньої камери.

Інтраокулярні кроки оперативного втручання, що зазвичай застосовуються під час факоемульсифікації, включають:

·  Виконання розтину потрібних розмірів, достатньо щільного для того, щоб забезпечити герметичність передньої камери.349

·  Застосування ОВВ для захисту ендотелію рогівки, маніпуляції із тканинами й забезпечення необхідного робочого простору під час операції.350

·  Капсулорексис,351 який є безперервною циркулярною капсулотомією, що сприяє гідродисекції, виключаючи розриви задньої капсули в результаті радіальних розривів передньої капсули та допомагає імплантації, фіксації й центрації ІОЛ усередині капсулярного мішка. Капсулорексис, що повністю перекриває краї ІОЛ, перешкоджає помутнінню задньої капсули кришталика при використанні деяких типів ІОЛ.352

·  Гідродисекція,353 що знижує зонулярне навантаження під час факоемульсифікації шляхом мобілізації ядра й над’ядерної кірки. Сприяючи ретельній корковій аспірації, гідродисекція також допомагає запобігти помутнінню задньої капсули кришталика.354,355

·  Фрагментація ядра та емульсифікація за допомогою таких методик, як «розділяй і пануй» 356 або методом нарізки 357 для видалення ядра через капсулорексис і дрібний розріз. 358

·  Ретельне видалення залишків над’ядерної кірки й кірки.346

·  Імплантація й центрація ІОЛ із малим розрізом у капсулярному мішку або, згідно з капсулярною анатомією, надійна фіксація ІОЛ у циліарній борозні69 (з накладенням шва чи без нього, або з захопленням капсулорексису359) або в передній камері.

·  Видалення ОВВ для мінімізації можливості зростання ВОТ після операції.360

·  Підтвердження герметичності розрізу за допомогою накладення шва, якщо розмір та архітектура розрізу не забезпечують герметичності рани.59,286,342,361,362

Розташування, розмір і тип розрізу можуть залежати від ряду факторів, включаючи анатомію орбіти очей пацієнта, тип імплантованої ІОЛ, роль розрізу в терапії астигматизму й уподобань та досвіду хірурга. Наприклад, варіювання характеристик розрізу та його розташування по центру сильного меридіана рогівки може скоротити ступінь уже існуючого астигматизму.363-365

Якщо це обґрунтовано, то з ряду причин зазвичай більш бажаною є операція з малим розрізом.366

Розріз меншого розміру більше підходить для ран, що самозатягуються та потребують менше швів або взагалі їх не потребують. Таким чином, вони за своєю природою є безпечнішими у випадку раптового поруху пацієнта або супрахороїдального крововиливу під час операції та вимагають менше фізичних обмежень після такої операції. Вони асоціюються з меншими початковими післяопераційними запаленнями.367,368 Нарешті, дрібніші розрізи меншою мірою провокують небажані астигматичні зміни, ніж більші розрізи 366,369-373, що призводить до більш ранньої й доброї довгострокової стабільності рефракції. 374-376

Ручне екстракапсулярне видалення катаракти (ЕКК) із більшими розрізами може бути кращим для певних складних випадків, наприклад, із уже розвиненими ядрами, ослабленими зонулами або підвищеним ризиком дистрофії рогівки.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

В Україні практикуються усі техніки оперативних втручань з приводу катаракти: факоемульсифікація, екстракапсулярна екстракція та інтракапсулярна екстракція. Перевага в бік тої чи іншої методики надається в залежності від клінічної ситуації, навичок хірурга та технічного оснащення клініки, в якій виконується оперативне втручання. В неускладнених випадках найчастіше показано проведення факоемульсифікації катаракти.

4.14 Виписка із хірургічного відділення. С

До типових критеріїв виписки після амбулаторної хірургії належать такі:

·  Життєві показники стабільні.

·  Доопераційний розумовий стан відновлений.

·  Нудота і блювота припинені

·  Біль відсутній або мінімальний.

·  При необхідності є супровід.

·  Післяопераційне спостереження було обговорено з пацієнтом або супроводжуючою особою та було надано письмові післяопераційні інструкції.

·  Подальший догляд розплановано.

Операційні ускладнення зору або медичного характеру є можливими показниками переведення або післяопераційної госпіталізації. У дослідженні медичних випробувань хірургічної операції катаракти (n=19 250 операцій), зафіксовано 61 (0,3%) випадок госпіталізації в день операції.231 До зорових ускладнень, які можуть вимагати госпіталізації, належить гіфема, неконтрольований підвищений ВОТ, загроза або фактична експульсивна супрахороїдальна кровотеча, сильний біль, інші зорові проблеми, що вимагають невідкладної медичної допомоги або ретельного нагляду. Медичні ускладнення можуть включати серцеву або респіраторну нестабільність, цереброваскулярний напад, цукровий діабет або гіпертензію, яка передбачає невідкладну медичну допомогу, неконтрольовану нудоту або блювоту, гостру затримку сечі, гостру психіатричну дезорієнтацію або інші медичні стани, що вимагають ургентної допомоги з ретельним наглядом.

Ситуації, у яких потрібне більш тривале спостереження, включають:

·  Наявність медичних станів, що вимагають продовженого післяопераційного спостереження медсестрами або іншим підготовленим персоналом.

·  Пацієнт психічно виснажений або йому поставлений діагноз психічного захворювання.

·  Пацієнт не здатний піклуватися про себе самостійно (або належний догляд неможливий) відразу після операції.

·  Пацієнт страждає функціонально монокулярним зором, а операція проводилася саме на тому оці, на яке покладався пацієнт.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Критеріями виписки зі стаціонару є відновлення задовільного загального стану, відсутність потреби у препаратах із парентеральним шляхом введення, досягнення запланованого результату щодо відновлення зорових функцій пацієнта.

4.15 Післяопераційні візити. А

4.15.1 огляд в перший день. А

післяопераційний огляд в перший день не широко використовується,25,26 багато відділень замінили візит пацієнта на телефонний дзвінок від медсестри або дзвінок пацієнта до медсестри, при необхідності.

ü	на місці повинні бути наявні міцні механізми, які гарантують, що пацієнти,

яких не оглянули наступного дня, при необхідності мають вільний та легкий доступ до консультації та обстеження, і що післяопераційні ускладнення можуть бути швидко виявлені і усунені.

Післяопераційний візит в перший день може знадобитися:

•  якщо операція пройла з ускладненями;

•  при наявності супутніх захворювань очей, наприклад, при глаукомі, увеїті;

•  у пацієнтів з відсутнім другим оком.

4.15.2 Повторний огляд. А

Пацієнтам, яких не оглядали в перший день після операції, необхідно призначити огляд для:

•  оглянути прогресс гостроти зору і процес лікування;

•  зібрати дані із результатів обстеження;

•  обговорити у разі потреби операцію на другому оці;

•  організувати спостереження за супутніми захворюваннями очей;

•  надати консультації із призначення окулярів (можуть бути призначені приблизно через 4 тижні після факоемульсифікації).

Це обстеження може провести офтальмолог, медсестра, оптометрист, які працюють у спеціалізованих відділеннях за узгодженими настановами, чи в акредитованих оптиках за межами відділень. Офтальмолог, відповідальний за пацієнта, повинен гарантувати, що відповідне обстеження та моніторинг відбувається, коли післяопераційний догляд делеговано іншим.

Післяопераційні візити. В

Післяопераційний догляд за відсутності ускладнень. Загальна настанова з післяопераційного спостереження (див. Малюнок 2 Додатків) полягає в наступному:

•  Перший візит (24-36 годин після операції). Під час цього візиту вимірюється гострота зору пацієнта, як без корекції та із корекцією. Може бути виконана кератометрія і ретиноскопія. Перевіряється ВОТ і обстежується передній сегмент, щоб переконатися в центрації ІОЛ і інтактності структур. Наступні структури повинні бути обстежені за допомогою щілинної лампи: кон'юнктива, рогівка, передня камера, ІОЛ, капсула і рана. Обстеження очного дна виконується, коли є симптоми дуже поганого зору або захворювання сітківки.

По завершенню першого післяопераційного візиту пацієнта інформують з питань подальшої допомоги (наприклад, інструктують з питання застосування крапель антибіотиків і/або стероїдів, рекомендацій щодо дозволеного рівня фізичної активності і попередження про симптоми, які вимагають невідкладної медичної допомоги) і планують другий післяопераційний візит.