Катаракта (стр. 43 )

Будь-який інший стан, який призводить до мілкої передньої камери, необхідно виключити в диференціальній діагностиці (наприклад, глаукома з блокадою зіниць і злоякісна глаукома, при якій ВОТ підвищується). Хороїдальне відшарування без протікання рани може викликати мілку передню камеру. Таким чином, необхідно ретельно перевіряти цілісність рани.

Усунення протікання рани вимагає консультації хірурга. У деяких випадках хірург може рекомендувати введення сильного ціклоплегічного засобу з наступним накладанням пов’язки на кілька днів, щоб закрити рану. Може знадобитися ушивання області розходження рани.82

·  Пролапс райдужки або склоподібного тіла в рані. В Райдужна оболонка або склоподібне тіло можуть бути защемлені в рані внаслідок погано закритої рани, травми або підвищеного ВОТ.89 Можна бачити витягнуті темні зони тканини райдужки через зіницю в рану. Рана може бути відкритою, і зіниця може бути деформована з піком в напрямку защемлення.

Пролапс райдужки або склоподібного тіла в рані ставить пацієнта під загрозу КМН, ендофтальміту і відшарування сітківки.68,90-92 Негайно слід звернутися до хірурга. У більшості випадків потрібна хірургічна або лазерна корекція.

·  Ускладнення, які пов’язані з райдужкою. С Пролапс райдужки може стати наслідком інтраопераційного синдрому в’ялої райдужки (ІСВР) або неправильно виконаного розрізу. Іншими причинами хірургічної травми райдужки можуть бути аспірація або агітація райдужки наконечником для факоемульсифікації, сфінктеротомії та надмірне розтягування або необережні маніпуляції розтягувальним пристроєм чи інструментами. Серед наслідків травми – іридодіаліз, гіфема, дефекти трансілюмінації, травматичний мідріаз, а також неправильна, ослаблена або деформована зіниця. У результаті ендофтальміту, ТСПС або надмірного зростання ВОТ може розвиватися некроз сфінктера.

·  Ускладнення, які пов’язані з рогівкою. С Неправильне введення інструмента в передню камеру ока може привести до розриву або відшарування десцеметової оболонки.465 Невеликий розрив можна усунути шляхом переміщення й тампонажу смужки десцеметової оболонки за допомогою пухирця повітря. Ендотелій рогівки чутливий до будь-яких ушкоджень у результаті механічних травм і до тривалого впливу енергії ультразвуку в процесі видалення ядра. Він також може бути легко пошкоджений внутрішньоочними розчинами невідповідної фізіологічної осмолярності або рівня ph чи одержати хімічні ушкодження від токсичних речовин або неправильно приготовлених внутрішньоочних розчинів чи препаратів.68,336 Тривалий підвищений ВОТ може призвести до подальшої ендотеліальної декомпенсації й набряку рогівкової оболонки ока.

·  дислокації інтраокулярної лінзи. В З нинішніми хірургічними процедурами дислокація задньокамерної або передньокамерної ІОЛ буває досить рідко. Дислокації ІОЛ виникає, коли ІОЛ зміщується з правильного положення, бо вона втратила більшу частину своїх тканин, які її підтримували. Задньокамерна ІОЛ може зміститися через травму при видаленні катаракти, в результаті чого капсула частково відривається і зонули розриваються. Якщо підтримка капсульного мішка втрачена, ІОЛ, поміщена в мішок, може зміститися. Аналогічно, якщо прикріплення зонул до капсульного мішка було зруйноване (хірургічною травмою або попередньо), і ІОЛ імплантована у циліарну борозну, ІОЛ може з часом зміститися. Дислокація передньокамерної лінзи буває рідко, якщо ІОЛ розміщена в оці з великим сектором ірідектомії.

Пацієнти з дислокацією ІОЛ зазвичай відчувають симптоми раптової втрати зору та/або двоїння в очах. Обстеження щілинною лампою підтверджує, що ІОЛ змістилася. Найчастіше зміщення задньокамерної ІОЛ відбувається вперед, цей стан часто називають «синдромом заходу сонця». Рідше ІОЛ зміщується в інших напрямках. Дислокована ІОЛ вимагає уваги операційного хірурга. Пацієнта потрібно проінструктувати щодо обмеження фізичної активності і, якщо можливо, підтримувати голову в положенні, яке зробить менш імовірною подальшу дислокацію ІОЛ.

·  Тривале запалення. С Етіологій у ненормально тривалого післяопераційного запалення може бути декілька. Стійкий ірит пов’язують із залишковими фрагментами кришталика,466 випадками увеїту 467 та підгострою інфекцією Propionibacterium acnes.468 Недостатнє дозування протизапальних препаратів після операції теж може стати такою причиною.

·  Залишкові фрагменти кришталика. С

Частотність випадків залишкових фрагментів кришталика становить від 0,18% до 0,28%.443,456 У випадку втрати склоподібного тіла з подальшою дислокацією фрагментів кришталика хірургові рекомендується провести антеріальну вітректомію зі стабільним розташуванням ІОЛ прийнятного типу і розміру в міру можливості.

Повідомлялося, що ін’єкція триамцинолону допомагає візуалізації залишків склоподібного тіла.486 В одному дослідженні було виявлено, що після імплантації декількох ІОЛ під час основної операції, ускладненої втратою склоподібного тіла, потребувалося їхнє подальше видалення. Якщо запасних ІОЛ потрібної оптичної потужності, розмірів і конструкції немає під рукою, то слід розглянути можливість залишити око афакічним на час основної операції.487 Через підвищений ризик запалення й підвищеного ВОТ рекомендується врахувати необхідність направлення пацієнта із залишковими фрагментами кришталика до хірурга – фахівця з сітківки на ранній післяопераційній стадії.488

Прийнятні часові межі для проведення повторної вітректомії не визначені, однак за оком необхідно ретельно спостерігати з приводу таких ускладнень, як підвищений ВОТ і запалення, доки в оці присутні залишкові фрагменти кришталика.489-491

Таблиця 12.5С

Частота ускладнень від хірургії катаракти із вибірки досліджень

	Cataract PORT, 1994456	Штейн та інші 19944	NEON, 2000442	Зайди та інші, 2007459	Джейкок та інші, 2009443	Грінберг та інші, 2011457	Кларк та інші, 2011460
Кількість випадків	*	717	2603	1000	55 567	45 082	65 060
Відсоток факоемульсифікації	65	65	92	100	99,7	95 (прибл.)†	100
Під час операції (%)
Задній капсулярний або	3,1	1,95	1,6	1,5	1.92‡	3.5§	НІ
зонулярний розрив		немає
Втрата склоподібного тіла/ антериальная	0,8	1,39	1,1	1,1	немає	немає	немає
вітректомія або аспірація
Травма райдужки/циліарного тіла	0,7	0,84	0	1,2	0,55	0,1	НІ
Потрапляння матеріалу	НІ	0,28	<1	0,1	0,18	0,2	0,16
ядра в склоподібне тіло
Супрахороїдальна кровотеча	НІ	0,14	0	0	0,07	0	НІ
Ретробульбарна кровотеча	НІ	0	0	0,1	немає	0	немає
Після операції (%)					(n=16 731)║		немає
КМН	3,5	3,21	НІ	1,2	1,62	3,3	НІ
Порушення в райдужці	1,3	2,51	НІ	НІ	0,16	НІ	НІ
Набряк рогівки	НІ	1,95	<1	0,7	5,18	НІ	0,03
Підтікання або розрив рани	НІ	0,84	<1	1,1	0,14	НІ	0,06
Зсув, видалення або заміна ІОЛ	1,1	0,28	<1	НІ	0,22	0,9	0,19
Ендофтальміт	0,13	0,14	<1	0,1	НІ	0,2	0,17
Розрив, ушкодження або відшарування сітківки	0,7	0,14	<1	0,2	немає	0,9	0,37
Зорово істотний КМН	НІ	НІ	<1	НІ	немає	немає	НІ
Стійкий ірит	НІ	НІ	1,1	1,1	НІ	НІ	НІ

КМН = кістозний макулярний набряк; ІОЛ = інтраокулярна лінза; NEON = National Eyecare Outcomes Network (Національна мережа кінцевих результатів офтальмологічного лікування); PORT = Cataract Patient Outcomes Research Team (команда дослідження кінцевих результатів лікування катаракти)

* Кількість випадків варіюється залежно від досліджень, залучених для кожного ускладнення.

† У дослідженні використовувалися коди Сучасної лікарської термінології з процедур (Current Procedural Terminology) для визначення випадків, у яких не зазначено, чи проводилася операція методом факоемульсифікації або це було ручне екстракапсулярне видалення катаракти. У ході опитування 461 в установі Адміністрації охорони здоров’я для ветеранів було виявлено, що приблизно в 95% екстракапсулярних хірургічних операцій катаракти проводилися із застосуванням факоемульсифікації.