Катаракта (стр. 18 )

•  Другий візит (7-14 днів після операції). Необхідно перевірити гостроту зору, як без корекції та із корекцією. Потрібно проведення тонометрії і обстеження щілинною лампою, як описано для першого візиту. дослідження очного дна з розширенням зіниць повинно виконуватися, коли є ознаки або симптоми захворювання сітківки.

В кінці другого візиту пацієнту необхідно повідомити про його прогрес і рекомендувати продовжити або зменшити краплі антибіотиків і/або стероїдів. Якщо був призначений тільки антибіотик, його можна припинити. У разі тільки крапель стероїдів або комбінації крапель антибіотиків/стероїдів, можна почати зменшення, якщо око спокійне. Це, як правило, можливо шляхом зменшення частоти щоденної дози на 1 кожного тижня.73 Пацієнта знову треба проконсультувати щодо рівня фізичної активності і попередити про симптоми, які потребують невідкладної допомоги. Має бути заплановано третій візит.

•  Третій візит (3-4 тижні після операції). Обстеження та інструкції для пацієнта такі ж, як для другого візиту. Можна перевірити рефракцію і призначити окуляри, якщо око спокійне і стабільне. Якщо необхідно, призначається четвертий візит.

•  Четвертий візит (6-8 тижнів після операції). Обстеження і інструкції для пацієнта такі ж, як для другого візиту. Якщо не проводили раніше, під час заключного післяопераційного візиту рекомендується розширене обстеження очного дна, якщо у пацієнта око спокійне, будь-які місцеві ліки, які все ще застосовуються, можна припинити. Має бути визначена рефракція і пацієнт може отримати заключне післяопераційне призначення, якщо він не отримав його під час попереднього візиту.

Корекція окулярів або контактних лінз, як правило, необхідна після операції катаракти з імплантацією ІОЛ, щоб виправити будь-які залишкові рефракційні помилки або артифакічну пресбіопію. Залишкова рефракційна помилка може бути пов'язана з запланованою або несподіваною гіпокорекцією або гіперкорекцією сили ІОЛ і / або через раніше існуючий астигматизм або індукований астигматизм, викликаний швами розрізу. Рецепт на окуляри для ближнього бачення також може бути необхідний, щоб компенсувати втрату сили фокусування ока через вилучення кришталика. Деякі хірурги-офтальмологи вважають за краще поставити перед собою мету низької міопії (менше 1 діоптрії), а не еметропії щодо уникнення післяопераційної рефракційної помилки. Це може дозволити пацієнтові виконувати різні завдання без призначення лінз.

«Оптимальна» післяопераційна рефракція у конкретного пацієнта може ґрунтуватися на рефракційному стані іншого ока, якщо планується хірургічна операція катаракти або очікується на обох очах, а також на конкретному стані зору та потребах пацієнта. Є кілька особливих міркувань щодо призначення окулярів пацієнтам, у яких була операція з приводу екстракції катаракти з імплантацією ІОЛ. У пацієнтів, у яких була операція тільки на одному оці, більш, ніж 1,50 дптр анізометропії може призвести до астенопії, пов'язаної з корекцією лінз окулярів різної сили. Можливість використання контактних лінз на другому оці слід обговорити з пацієнтом. У пацієнтів з пресбіопією, у яких екстракція катаракти виконується тільки на одному оці, друге око зазвичай має додатково приблизно 2,50 дптр, що дозволяє нормальній корекції оперованого ока близько 2,50 дптр, в результаті чого обидва ока урівноважуються щодо близького зору. Проте, у молодших пацієнтів, у яких є залишкова функція акомодації, необхідно додавання монокулярної для оперованого ока корекції, щоб привести його у фокус з другим оком при читанні.

Захист від ультрафіолетового випромінювання забезпечується в більшості імплантованих ІОЛ. Цей захист необхідний при заміні лінз, оскільки природні лінзи зазвичай поглинають ультрафіолетове випромінювання і захищають сітківку від його впливу. У пацієнтів, у яких ІОЛ без поглинання УФ, користь захисту від ультрафіолетового випромінювання (наприклад, зниження ризику вікової дегенерації макули) необхідно обговорити. Захист від УФ може також може забезпечуватися окулярами й контактними лінзами.

Для пацієнтів з анизометропією в 3 дптр або менше, зір зазвичай може бути виправлений задовільно окулярами. У пацієнтів з більшою різницею сили між лінзами і навіть у деяких пацієнтів, у яких сила лінз відрізняється лише на 1 дптр, можуть виникнути симптоми диплопії і астенопії (особливо на близькій відстані), головний біль або світлобоязнь. Анізейконію також слід розглядати при підборі окулярів у таких пацієнтів. Якщо корекція окулярами не є задовільною, контактні лінзи, можна розглянути, заміну ІОЛ або рефракційну хірургію, щоб збалансувати рефракційну корекцію між очима.

Післяопераційний астигматизм може залежати від розміру та місця розрізу, методу ушивання або напруженості шва. Коли астигматизм обумовлений накладанням жорстких швів, шви можна розрізати приблизно через 4-6 тижнів. Часто це може зменшити астигматизм, який зазвичай має найсильніший меридіан рогівки, безпосередньо пов'язаний з орієнтацією найжорсткішого шва. Коли індукована крутизна рогівки у вертикальному меридіані пов'язана з жорсткими швами, необхідно розглянути зняття шва перед призначенням окулярів для зменшення астигматизму при корекції окулярами.

У більшості пацієнтів з псевдофакією відповідна рефракційна корекція зазвичай визначається через 4-8 тижнів після операції. До цього часу шви можуть бути зняті і очей достатньо загоїлися щоб рефракція була стабільною. Проте, у деяких пацієнтів може бути коливання рефракції кілька тижнів після операції. Таким пацієнтам, можливо, доведеться чекати довше, поки рефракція не стабілізується. Крім того, тимчасові окуляри можуть бути запропоновані для поліпшення зору, хоча окуляри, можливо, доведеться змінити через кілька місяців, коли рефракція стабілізується.

·  Наступні візити для спостереження. Обстеження через 3 місяці після операції не є обов'язковим. Більшість пацієнтів слід обстежувати приблизно через 6 місяців після операції, а потім, як показано в подальшому.

Післяопераційне лікування та післяопераційний контроль. С

Офтальмолог, що проводить операцію з приводу катаракти, має унікальне бачення й чітке розуміння плину оперативного втручання у кожному окремому віпадку, його післяопераційного стану, із цим пов'язанного та індивідуальної реакції на операцію. Офтальмолог, який оперує, відповідає за лікування пацієнта в післяопераційний період – час, протягом якого виникає більшість ускладнень і протягом якого спостерігається найбільша стабілізація зорових функцій, – а також несе етичні зобов’язання перед пацієнтом, які тривають у післяопераційний період до закінчення курсу відновлення.

Офтальмолог, що оперує, також зобов’язаний забезпечити ті аспекти післяопераційного догляду, які перебувають у винятковій компетенції офтальмолога. Ці аспекти не обов’язково повинні включати аспекти післяопераційного догляду, які за законом має забезпечувати молодший медичний персонал. Якщо післяопераційний догляд є неможливим, офтальмолог повинен подбати до операції про те, щоб пацієнта перевели до іншого спеціаліста на післяопераційне спостереження з попереднього схвалення пацієнта і цього офтальмолога.228,789,790

У рідкісних особливих випадках, наприклад, в екстрених або коли інші офтальмологи відсутні, офтальмолог, що оперує, може подбати про те, щоб усі необхідні аспекти післяопераційного догляду були включені в аспекти післяопераційного догляду у винятковій компетенції офтальмолога, якщо права й добробут пацієнта є при цьому пріоритетними.

Офтальмолог, що проводив операцію, зобов’язаний повідомити пацієнта про відповідні ознаки й симптоми можливих ускладнень, способи захисту ока, заходи, медикаменти, обов’язкові відвідування лікаря й надати докладну інформацію щодо доступу до невідкладної допомоги. Офтальмолог також повинен повідомити хворого про його відповідальність за дотримання рекомендацій та інструкцій, наданих йому після операції, та своєчасне повідомлення офтальмолога про будь-які проблеми. У пацієнта завжди має бути доступ до офтальмолога для отримання належної допомоги у випадку виникнення серйозних проблем.

Більшість офтальмологів надає післяопераційну допомогу у своїх кабінетах. Інші співробітники можуть також брати участь у післяопераційному догляді. Офтальмолог, що оперує, несе відповідальність перед пацієнтом за ті аспекти післяопераційного догляду, виконання яких він доручив іншим співробітникам офтальмологічного відділення.228

Післяопераційний режим антибіотиків місцевого застосування, кортикостероїди та НСПЗП можуть різнитися в різних лікарів. Не було контрольованих досліджень, які могли б порекомендувати оптимальний режим приймання препаратів місцевого застосування; із цієї причини рішення про приймання будь-якого або всіх таких препаратів окремо або комбіновано ухвалює хірург, що оперує. До ускладнень післяопераційного приймання медикаментів належить підвищений ВОТ із кортикостероїдами та алергічні реакції на антибіотики. Повідомлялося про декілька рідких випадків серйозних рогівкових реакцій, включаючи епітеліальні дефекти й утворення виразок і розчинення строми при місцевому застосуванні НСПЗП.791-793

Частота післяопераційних оглядів заснована на оптимізації кінцевого результату операції та невідкладному виявленні й лікуванні ускладнень. Для цього потрібне негайне і точне діагностування та лікування ускладнень після операції із забезпеченням задовільної оптичної корекції, навчанням і підтримкою, а також переглядом післяопераційних інструкцій.

У таблиці 4.2С наведено рекомендації з післяопераційного контролю, засновані на згоді з тим, що докази наявності оптимального графіка післяопераційного контролю відсутні. У проспективному дослідженні, що проводилося у Великобританії, повідомлялося про те, що опущення пункту огляду на наступний день після операції катаракти, що минула без ускладнень, для звичайного пацієнта пов’язана з дуже низькою частотою виникнення серйозних зорових ускладнень.794-797

Таблиця 4.2. С

Графік післяопераційного контролю

Характеристики пацієнта	Перше відвідування	Наступні відвідування
Без високого ступеня ризику або ознак або симптомів можливих ускладнень після операції катаракти з малим розрізом	Протягом 48 годин після операції	Частота й час залежать від рефракції, зорової функції та медичного стану ока
Функціонально монокулярний зір; інтраопераційні ускладнення; високий ступінь ризику негайних післяопераційних ускладнень, таких як піки ВОТ	Протягом 24 годин	Зазвичай потрібні частіші відвідування після операції
ВОТ = внутрішньоочний тиск

Пацієнтів варто просити зв’язатися з офтальмологом негайно, якщо вони відчувають такі симптоми, як істотне зниження зору, наростаючий біль, прогресуюче почервоніння або периокулярний набряк, оскільки ці симптоми можуть вказувати на, що починається ендофтальміт.