Катаракта (стр. 56 )

Проблеми для місцевих очних відділень. А

•  Якщо значна частина хірургії катаракти – це «збирання вершків» альтернативними постачальниками послуг, навантаження місцевого закладу NHS може бути спотворене, що може мати несприятливий вплив на підготовку, підтримання навичок, набір і утримання персоналу.

•  Місцевому закладу NHS, можливо, доведеться вжити термінових заходів для боротьби з післяопераційними ускладненнями від операцій, які виконуються альтернативними провайдерами без адекватної інформації про перебіг операції. Це ставить під загрозу безпеку пацієнта.

15.3.4 Проблеми для уповноважених. А

•  Уповноважені зобов'язані надати допомогу пацієнту при складанні контракту на їх операції та розділити юридичну відповідальність із постачальником щодо недоліків у стандарті медичної допомоги, особливо, якщо перевірка договору виявила невідповідність, або якщо провайдер застосовує не британську правову юрисдикцію.

•  Може бути важко отримати або підтвердити інформацію про стандарти медичної допомоги та результати від постачальників перед складанням контракту.

15.4 Рекомендації. А

1. Комунікація. Постачальник послуг повинен проінформувати лікаря загальної практики, у якого пацієнт був записаний на чергу на операцію, коли операція відбувається і коли пацієнт виписується. Якщо пацієнт знаходиться під постійним спостереженням іншого офтальмолога, він/вона також повинен бути внесений в копію для листування. Постачальник послуг несе відповідальність за організацію передачі пацієнта до іншого офтальмолога, коли це необхідно (наприклад, для лікування ускладнення або якщо потрібен постійний моніторинг стану іншого ока). Якщо орган NHS організовує передачу пацієнтів, які вже знаходяться на черзі у консультанта-офтальмолога NHS до альтернативного постачальника послуг, уповноважений несе відповідальність за отримання згоди пацієнта та повинен поінформувати консультанта, зі списку якого пацієнт буде вилучений, а також лікаря загальної практики пацієнта (L Donaldson, особисте повідомлення, 14 листопада 2001 р.).

2. Відбір історій хвороби та передопераційна підготовка. Постачальник послуг повинен провести детальне передопераційне обстеження, щоб переконатися, що випадок відібрано відповідно до рівня знань операційної команди і клінічного устаткування. Зокрема, дуже важливо адекватно враховувати очні або системні захворювання, які можуть збільшити технічну складність процедури або збільшити ризик ускладнень. Постачальник послуг повинен також гарантувати, що враховані відповідні соціальні обставини пацієнта (наявність транспорту, допомога вдома і т. д.) при плануванні епізоду надання медичної допомоги.

3. Інформація для пацієнтів та згода. Постачальник послуг несе відповідальність за забезпечення адекватної усної і/або письмової інформації про катаракту та хірургію катаракти, щоб дозволити пацієнтові дати поінформовану згоду на процедуру. Поінформовану згоду пацієнта повинні отримувати ті, хто володіє знаннями і компетенцією, щоб пояснити користь і ризики процедури і дати точні відповіді на запитання. Хоча пацієнти NHS не мають право вибору хірурга, вони мають право очікувати, що їх хірург має досвід і вміння виконувати операції. Цілком природно, що пацієнт повинен мати можливість дізнатися про особистість і статус хірурга, який буде оперувати і зустрітися з ним/нею перед входом в операційну. Останньою відповідальністю оперуючого хірурга (або хірурга, який спостерігає, якщо оперує хірург-стажер) є гарантії, що пацієнт був обстежений адекватно, підготовлений і дав згоду до початку операції.

4. Готельне господарство. Орган-замовник і постачальник послуг несуть спільну відповідальність за наявність відповідного розміщення на час епізоду надання медичної допомоги. Це особливо важливо, коли постачальник послуг знаходиться занадто далеко від дому пацієнта, щоб дозволити пацієнту повернутися назад того ж дня.

5. Клінічне устаткування. Орган-замовник і постачальник несуть спільну відповідальність за забезпечення того, щоб приміщення та обладнання у відділенні постачальника були адекватними для виконання сучасної операції з приводу катаракти з невеликим розрізом безпечно, і що відділення відповідає відповідному законодавству.

6. Анестезія та інтраопераційна допомога. Більшість операцій з приводу катаракти проводиться під місцевою анестезією і мають дуже низьку смертність і системну захворюваність, особливо якщо врахувати, що значну частину хворих становлять люди похилого віку і оцінюються як 2 або гірше за системою балів Американського товариства анестезіологів (ASA). Проте постачальник послуг несе відповідальність за легку доступність реанімації і спеціаліста відповідної кваліфікації для проведення реанімації у разі потреби. Плани позаштатних обставин повинні бути на місці для невідкладного переведення пацієнтів, які страждають від небезпечного для життя ускладнення. Національне Конфіденційне дослідження Периопераційних смертей (NCEPOD) піддало критиці практику проведення офтальмологічних хірургічних процедур у дуже непридатних для пацієнтів ізольованих відділеннях. Відділення постачальника послуг, які географічно ізольовані від швидкої та невідкладної допомоги або інтенсивної терапії, повинні приділяти особливу увагу плануванню позаштатних ситуацій, які загрожують життю і відбору випадків. Домовленості з місцевим постачальником NHS необхідні і повинні бути узгоджені заздалегідь.

7. Післяопераційне лікування і планування на випадок ускладнень. Постачальник послуг несе відповідальність за організацію рутинного післяопераційного лікування після видалення катаракти, для того, щоб контролювати післяопераційні ускладнення і для збору інформації про результати. Пацієнт повинен бути забезпечений усіма необхідними післяопераційними ліками та інструкціями і випискою при виписуванні з лікарні. Відділення постачальника повинно мати адекватні заходи для лікування термінових запитів від пацієнтів, які перенесли операцію. Не прийнятно говорити пацієнту йти до місцевого відділення невідкладної допомоги або звернутися до свого лікаря загальної практики, якщо у нього є проблеми. Якщо виникають оперативні або післяопераційні ускладнення, відділення постачальника послуг повинно справитися з ними або забезпечити пряме направлення до іншого спеціаліста, поінформувавши лікаря загальної практики. Орган-замовник має гарантувати, що є угода з фінансування на місці з відповідним обладнанням NHS з достатньою потужністю для роботи з будь-якими ранніми чи пізніми післяопераційними ускладненнями, які не можуть вирішуватися провайдером.

8. Клінічне керівництво. Орган-замовник має гарантувати, що відділення постачальника послуг відповідає вимогам клінічного керівництва, неважливо, чи це постачальник послуг NHS чи приватного сектора. Зокрема, медичний персонал повинен бути кваліфікованим і досвідченим і повинен проходити щорічну атестацію, повинні бути докази постійного аудиту результатів і ускладнень відповідно з національними стандартами, повинен бути надійний механізм запису і реагування на скарги і клінічні інциденти і повинні бути можливості для контролю за ходом підготовки персоналу.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Із розвитком офтальмохірургії та катарактальної хірургії зокрема, накопичувалися знання та досвід, вдосконалювалися обладнання та технічна база. Розроблялися оптимальні логістичні маршрути пацієнта. У пріоритетних завданнях значиться: скорочення термінів перебування пацієнта у стаціонарі, як найширше впровадження амбулаторної хірургії катаракти. Це стає можливим за рахунок суттєвого зниження травматичності оперативного втручання з переходом на малоінвазивні методики хірургії катаракти. В результаті отримуються більш високі функціональні результати та очевидна економічна вигода.

15.5 Бібліографія з розділу ведення хірургії катаракти – структура належної практики. А

1.  The NHS Plan, a plan for investment, a plan for reform. Department of Health, July 2000.

2.  Growing Capacity: a new role for external healthcare providers in England. Department of Health, June 2002.

16 Соціально-економічні аспекти. С

16.1 Застосування хірургічних операцій катаракти у Сполучених Штатах. С

У 2010 році в цілому було проведено 1,82 операції катаракти на одержувачах медичної допомоги в системі Medicare, які не входять до організацій забезпечення здоров’я. Тривале дослідження серед американців віком 62 років і більше (n=8670 в 1998 р.) виявило, що щорічний рівень операцій катаракти становив 5,3% у період із 1 січня 1995 р. по 31 грудня 2002.831 У ході дослідження також було виявлено, що переважання односторонньої артифакії збільшилася з 7,6% у 1998 р. (n=8670) до 9,8% у 2002 р. (n=6199), а переважання двосторонньої артифакії підвищилася з 10,5% у 1998 р. до 22,3% у 2002 році.

При порівнянні показників серед груп населення, що проживають у різних штатах або в районах великих міст із пригородами, було виявлено певні відмінності в кількості операцій катаракти, однак ці відмінності були відносно низькими порівняно з географічними відмінностями, виявленими для інших хірургічних операцій. В одному дослідженні до факторів, що пов’язуються з більшою частотою операції катаракти, відносили приналежність до жіночої статі, проживання в більш південних широтах, більш високу концентрацію оптометристів у певній географічній зоні та більш високі припустимі виплати за хірургічну операцію катаракти.832 Більш високий ступінь концентрації офтальмологів не був пов’язаний із більш високим відсотком операцій катаракти. Повідомлялося про більш низьку ймовірність проходження операції катаракти серед одержувачів допомоги в системі Medicare афроамериканського походження порівняно з американцями європейського походження.832 Кількість операцій катаракти Адміністрації охорони здоров’я для ветеранів (Veterans Health Administration – VHA) варіювалася між 104,8 і 133,6 на 10 000 одержувачів допомоги VHA у 2007 р. Ці цифри включають операції, проведені в лікарнях і хірургічних центрах VHA, а також операції, що проведені в інших установах, оплачені VHA.833

Застосування хірургічних операцій катаракти в США вважається доречним у більшості досліджуваних випадків. У ході дослідження в 10 академічних медичних центрах було виявлено, що 2% проведених операцій катаракти класифікувалися, як недоречні на підставі наявних записів.34 Ступінь недоречності означав, що ризики хірургічної операції, на думку комісії лікарів, перевершували потенційну користь від такої операції. Відсоток недоречних, на думку експертів цього дослідження, операцій співвідноситься з більш ранньою оцінкою у 2,5%, даною в 1993 р. Головним бюджетно-контрольним управлінням США (U. S. General Accounting Office), та оцінкою в 1,7%, даною Генеральним інспектором США (U. S. Inspector General).34 Рівень недоречності операцій катаракти можна зіставити з рівнем недоречності операцій артеріально-коронарного шунтування (2,4% недоречних операцій), і він є нижчим за рівень для операцій каротидної ендартеректомії (10,6% недоречних операцій).834,835