Катаракта (стр. 23 )

Після рефракційної операції ексимерним лазером (методом поверхневої або інтрастромальної фотоабляції) показники потужності рогівки із традиційних кератометрів, автоматичних рефракторів і топографів найчастіше виявляються невірними, як результат хірургічної зміни кривизни передньої частини рогівки та зміни відношень між оптичною силою передньої та задньої частин рогівки. У результаті постає тенденція до виникнення гіперметропічних рефракційних помилок після хірургічного видалення катаракти в пацієнтів, що зазнали раніше міопічної фотоабляції.653,738-741 Подібно до цього, в пацієнтів, що пройшли гіперметропічну фотоабляцію, є вищою ймовірність виникнення міопічної оптичної помилки після оперативного лікування катаракти.

Ряд методів розрахунків і алгоритмів корекції (деякі з них вимагають знання попередньої заломлюючої сили рогівки, рефракції та зміни заявленої рефракції) були розроблені для визначення оптичної сили ІОЛ після рефракційної операції, але наразі немає єдиної думки щодо того, який метод є кращим.742-747 Можливо, зручно використовувати метод Aramberri Double-K для більш точних розрахунків потужності ІОЛ, оскільки хірургічно змінена кривизна рогівки може спотворювати точність деяких формул розрахунків.748 Пацієнтів потрібно інформувати про потенційні неточності у розрахунках оптичної сили ІОЛ і про те, що може знадобитися додаткова операція для досягнення бажаної цільової рефракції.

Щоб об’єднати найбільш точні методики розрахунків потужності ІОЛ для пацієнтів, що раніше пройшли радіальну кератотомію, міопічну чи гіперметропічну фотоабляцію, ASCRS розробила регулярно оновлюваний онлайн-калькулятор для розрахунків потужності ІОЛ, доступний на сайті http://iol. ascrs. org або http://one. aao. org/ce/iol. html.244,749

Післяопераційна рогівкова гідратація або набряк і підвищений ВОТ можуть підсилити ефект радіальних кератотомічних розрізів, викликавши тимчасову гіперопію та зміни в астигматизмі. Час проведення будь-яких подальших хірургічних рефракційних втручань необхідно відкласти до стабілізації рефракції.730

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Точне визначення післяопераційної рефракції при хірургії катаракти значно ускладнено та непрогнозовано після рефракційних втручань на рогівці. Зазвичай спостерігається гіперметропічний зсув. Для запобігання цьому виконують розрахунок ІОЛ за допомогою різних формул із порівнянням отриманих результатів, застосовують методи корекції показників біометрії.

Таблиця 5.1А

Обставини	Можливі проблеми	Потенційні дії/стратегії щодо поліпшення
Складний доступ (глибоко посаджені очі, великі надбрівні дуги тощо)	Погана візуалізація верхньої операційної зони «Стояння» іригаційної рідини	Тимчсовий розріз нахил голови / дренажний тампон
Щільна (бура) ядерна катаракта	Збільшення часу факоемульсифікації і ризик післяопераційного набряку рогівки. Підвищений ризик термічного ушкодження рогівки під час факоемульсифікаціії. Підвищений ризик розриву задньої капсули. Невелика кірка для захисту капсули під час факоемульсифікації.	Захист віскоеластиками. Уникайте тривалої факоемульсифікації/ використовуйте торсійну факоемульсифікацію. Використовуйте низький або помірний УЗ.
Діабет19,20	Катаракта може обмежити огляд сітківки для діагностики та лікування. Прогресування ретинопатії. Існуючий клінічно значущий набряк макули, що визначається післяопераційно. Післяопераційний кістозний набряк макули (ПКНМ). Підвищений ризик післяопераційного увеїту. Підвищений ризик помутніння задньої капсули (ПЗК). Супутнє діабетичне захорювання очей. Погане розширення зіниці післяопераційно.	Довготривалий післяопераційний візуальний контроль. Адекватне доопераційне лазерне лікування. Післяопераційне лазерне лікування. Післяопераційні місцеві нестероїдні протизапальні лікарські препарати. CCC великого діаметру і внутрішньоочні лінзи (ІОЛ). Підбір післяопераційних схем місцевих стероїдів. Уникайте імплантатів кришталиків з високим рівнем ПЗК. Розгляньте можливість комбінованої катарактальної-вітреоретинальної хірургії.
Обставини	Можливі проблеми	Потенційні дії/стратегії щодо поліпшення
Дистрофія ендотелію рогівки, с-м Фукса21	Зниження візуалізації під час операції. Втрата ендотеліальних клітин. Тривалий післяопераційний набряк рогівки. Псевдофакічна бульозна кератопатія.	Захист віскоеластиками. Місцеві гіперосмотичні препарати. трансплантація рогівки / ендотелію в поєднанні з/або після операції з видалення катаракти.
Глаукома 22, 23,24 (зк) закритокутова (вк), відкритокутова	Змільчена передня камера. Зонулярна дряблість. Вищий ВОТ протягом першого післяопераційного тижня. Знижена функція попередньої фільтруючої операції. Збільшена фільтрація під час операції. Післяопераційна гіпотонія.	Захист віскоеластиками. Використання крючків для капсули, ендокапсулярних кілець напруженості. Рогівковий розтин. Очні гіпотензивні препарати. Перед - і післяопераційне застосування атибіотиків та стероїдів місцево.
Дальнозоркість високого ступеню 25	Змільчена передня камера з підвищеним ризиком ендотеліальної травми. Підвищений ризик травми райдужної оболонки і пролапсу. Складність розрахунку потужності імплантованої ІОЛ. Інтраопераційний супрахоріоідальний крововилив.	Захист віскоеластиками. Розглянути початкову обмежену вітректомію. Вірний розтин та його розташування. Використовуйте відповідні формули біометрії (див. глава 7). Розглянути можливість виконання профілактичної задньої склеротомії.
Міопія високого ступеня	Коливання глибини передньої камери. Складність розрахунку потужності імплантованої ІОЛ при наявності задньої стафіломи. Можливе збільшення ризику відшарування сітківки (протиріччя26, 27).	Розєднання сінехій заднього зіничного блоку.'28 Використання оптичної біометрії, щоб отримати «пряму видимість» осьової довжини, або B-УЗД. Використовуйте відповідні формули біометрії для розрахунку ІОЛ.
Високий ризик подальших вітреоретинальних операцй	Силіконові ІОЛ можуть обмежувати видимість, якщо використовується силіконове масло. потрібен гарний обзор на периферії сітківки.	Використання акрилових ІОЛ. Великий капсулорексис і великий оптичний діаметр (> = 6.0 мм) ІОЛ.
Дегенерація жовтої плями сітківки	Суб-неоваскуляризація яка вже існує або розвинеться згодом29	Інформація для пацієнта. Визначення симптомів. Проведення відповідних досліджень.
Поточне або попереднє використання системного адренергічного α1 антагоніста (особливо тамсулозину) 30,31	Погана дилатація, прогресивний міоз, нестабільність райдужної оболонки при нормальному АС струмі, пролапс райдужної оболонки, пролапс у всі розрізи. Можливе збільшення оперативних ускладнень.	Знання анамнезу пацієнта. Обізнанність щодо різних стратегій, включаючи віско-стабілізацію, розширювачі зіниць і застосування внутрішньокамерних α агоністів, які відпускаються без рецепта32, 33,34,35
Вузька (міотична) зіниця (інші крім зазначених вище)	Погана візуалізація. Підвищений ризик розриву капсули /випадіння склоподібного тіла. Підвищений ризик пошкодження і пролапс райдужки.	Віско-мідріаз, розширення зіниці, сфінктеротомії, крючки для розширення зіниць, розширювачі зіниці.
Обставини	Можливі проблеми	Потенційні дії/стратегії щодо поліпшення
Задні синехії	Інтраопераційний міоз. Тривале післяопераційне запалення. Кровотеча із райдужної оболонки. Запальні реакції з відкладенням елементів запалення на ІОЛ.	Крючки райдужної оболонки, розширення зіниці, сфінктеротомії. Розширювачі зіниць. Інтенсивні післяопераційні місцеві стероїди. Віскотампонада. Місцеві стероїдні краплі, ІАГ "полірування".
Задня полярна катаракта	Слабкі або дефектні задні капсули на задньому полюсі.	Немає (або дуже ніжна) гідродисекція. факоемульсифікації слабким потоком з віско-дисекцією.36
Синдром псевдо-відшарування37	Погане розширення зіниці. Зонулярне відшарування або нестабільність. Прискорене помутніння задньої капсули. Скорочення переднього капсулорексису. втрата склоподібного тіла. Нахил ІОЛ і децентрація. можлива пізня (декади) дислокація ІОЛ.	Крючки для райдужки, розширювачі зіниці, сфінктеротомії. Розширювачі зіниць. Ендокапсулярні розтягуючи кільця, крючки для капсули. Ретельна аспірація епітеліальних клітин кришталика. Капсулорексис адекватного розміру.
Попередня кераторефракційна операція38	Складність розрахунку оптичної сили ІОЛ. Розходження розрізу рефракційної кератотомії. Тонкі гнучкі рогівки після LASIK. Коливання глибини передньої камери.	Див розділ 7. Низька висота флакона з низькою витратою енергії факоемульсифікації.
Попередня вітректомія через pars plana39	Коливання глибини передньої камери. Інтраопераційний міоз. Субкон’юктивние рубцювання. Підвищення частоти бляшок задньої капсули. Ослаблена капсула кришталика і мікрозони. Підвищений ядерний склероз, твердість кришталика.	Розрив «заднього зіничного блокуі». Крючки для райдужки, розширювачі зіниці, сфінктеротомії. Розширювачі зіниць. Відповідний розтин рогівки. Задній капсулорексіс, крючки для капсули, ендокапсулярні кільця.
Попередня проникаюча кератопластика	Погана візуалізація. Відторгнення трансплантата або неточність розрахунку потужності ІОЛ.	Перед-і післяопераційні місцеві + / - системні стероїди. Використовуйте моделювання рогівки із топографії рогівки.
Попередня операція з приводу склерозування	Збільшення осьової довжини. субкон'юнктивальний рубець. Високий ризик потенційного повторного відшарування.	Слід очікувати відмінності вимірювань внутрішньоочної біометрії. Відповідний розтин рогівки. Немає даних про збільшення ризику повторного відшарування.40, 41
Ретинопатія недоношених42, 43	Інтраопераційний міоз. Відшарування сітківки (6-23%). Слабкі зонулярні зв’язки.	Крючки райдужки, розширення зіниць, сфінктеротомія. Розширювачі зіниць. Попередження пацієнта про можливість ускладнення. Ендокапсуляного кільця напруженості.
Обставини	Можливі проблеми	Потенційні дії/стратегії щодо поліпшення
Увеїт44	задні синехії. Відкладанння білка та клітинних елементів на імплантатах лінз. Післяопераційний CME. Тривале післяопераційне запалення.	Віско-розділення, крючки для райдужки, розширення зіниці, сфінктеротомія, розширювачі зіниць. Біосумісні ІОЛ (доказ того, що акрилові ІОЛ краще, ніж силіконові45). Ретельний передопераційний контроль запалення. Розгляньте можливість введення тріамцинолону внутрішньо в склоподібне тіло під час операції.46 Тривале післяопераційне лікування стероїдами та не стероїдами. Очні гіпотензивні засоби.
Біла (зріла катаракта)	Набряк кришталика. Складність візуалізації капсулорексису.	Віскотампонада, декомпресія голкою. фарбування капсули.
Слабкість зонулярних зв’язок або частковий розрив	Факодонез. Випадання склоподібного тіла навколо екватора кришталика. Дислокація або падіння кришталика в скловидне тіло. Післяопераційна децентрація імплантованої лінзи. Утруднення капсулорексису і видалення кортикальних мас. Деформація капсули із децентрацією або дислокацією ІОЛ / капсульної сумки.	Кільце напруженості капсули, сегмент кільця Аhmed. Капсульні крючки. Передня вітректомія (розглянути можливість введення тріамцинолону для візуалізації скловидного тіла), віско-тампонади. Низькі струмені. Розмірковано перегляньте техніку операції. Використовуйте адекватну потужність УЗ під час факоемульсифікації. Капсульне кільце напруженості / сегмента. Капсулорекс потрібного розміру. Розгляньте можливість післяопераційного ЯАГ лазерного лізису розрізу краю фіброзу.

Адаптовано із: Cataract in the Adult Eye (American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern), Tables 5 & 6, copyright © 2006; all rights reserved Reproduced with permission of the American Academy of Ophthalmology (www. aao. org).