Катаракта (стр. 49 )

Видалення ІОЛ може також знадобитися при неправильній оптичній потужності лінзи. Неможливо точно передбачити остаточне осьове положення імплантованої ІОЛ. Небажаний рефракційний результат або, інакше кажучи, «сюрприз» є неминучим результатом для деяких пацієнтів. Ризик підвищується при неправильному вимірюванні кератометрії або осьової довжини, наприклад, якщо пацієнти не хочуть співпрацювати, коли проводилася попередня рефракційна операція або при атипових анатомічних змінах, таких як стафілома (дивіться розділи про біометрію й оперативне лікування катаракти після кераторефракційної хірургічної операції). Неправильне маркування ІОЛ або помилково імплантовані неправильні ІОЛ можуть призвести до небажаного несподіваного рефракційного результату. Нарешті, хірургічні фактори можуть впливати на ефективне положення лінзи, включаючи залишкові ОВВ в мішку, неправильне гаптичне або оптичне розташування, діаметр капсулорексису й інверсія ІОЛ.

Коли неприйнятні або недопустимі рефракційні помилки виникають у результаті імплантації ІОЛ, ризик хірургічної інтервенції необхідно зіставити з альтернативою корекцією зору за допомогою окулярів або контактних лінз. Хірургічними альтернативами заміні ІОЛ є кераторефракційне хірургічне втручання та вторинна імплантація комбінованих ІОЛ у війну борозну.

Згідно з останніми дослідженнями видалення ІОЛ, частота випадків помутніння або кальцифікації ІОЛ, схоже, скорочується.540 Хоча повідомлялося про кальцифікації з більш ранніми моделями гідрофільних акрилових ІОЛ, більш нові моделі гідрофільних акрилових ІОЛ успішно застосовуються в Європі без значної частоти випадків кальцифікації.558-562 Помутніння гідрофільних акрилових ІОЛ може бути помилково прийняте за помутніння капсул кришталика або склоподібного тіла, що може призвести до непотрібного хірургічного втручання.563 Нещодавно повідомлялося про помутніння оптики силіконових ІОЛ через відкладання кальцію після Nd:YAG лазерної капсулотомії в пацієнтів із зірчастим гіалозом.564,565 Через це таким пацієнтам, можливо, краще не ставити силіконові ІОЛ.

Ускладнення інтерпсевдофакічного помутніння може виникати, коли епітеліальні клітини кришталика переміщаються між двома компонентами комбінованих ІОЛ (особливо між двома гідрофобними акриловими ІОЛ), обидві з яких імплантовані в капсулярний мішок.256,257 Цей щільний волокнисто-клітинний матеріал складно видалити, і для цього може знадобитися видалення обох ІОЛ.

Про такі проблеми не повідомлялося, коли силіконова комбінована ІОЛ імплантувалася у війну борозну після імплантації першої ІОЛ у мішок на відміну від ситуацій, коли обидві ІОЛ розміщувалися у капсулярний мішок.

Як говорилося вище, імплантацію однокомпонентних акрилових ІОЛ у війну борозну пов’язують із пігментною дисперсією, трансілюмінаційними дефектами сітківки, підвищеним ВОТ та рецидивним запаленням і кровотечею. Неправильне розташування передньокамерних ІОЛ може бути наслідком неправильного розміру, складки райдужки в результаті імплантації або обертання гаптики в ході периферичної іридектомії. Надмірна рухливість передньокамерних ІОЛ може призвести до рогівкової ендотеліальної декомпенсації.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Післяопераційні ускладнення, які пов’язані із ІОЛ доволі рідкі. Найчастіше, це проблеми, що спричинені дислокацією штучного кришталика та вторинними наслідками, які із цим пов’язані, наприклад, токсико-алергічними реакціями на матеріал лінзи та абераційними вадами, що нею спричиненими.

12.14 Супутні захворювання зору. С

Доопераційні супутні захворювання зору можуть значно впливати на результат оперативного лікування катаракти.4,451,566 Багато супутніх захворювань пов’язують із можливістю скорочення ступеня поліпшення зорової функції або МГЗК,567 і пацієнта потрібно належним чином інформувати та консультувати у процесі терапії. Це особливо важливо в тих випадках, коли пацієнт обирає імплантацію ІОЛ із рефракційною корекцією або корекцією пресбіопії. Супутні захворювання в пацієнтів із катарактою та особливі моменти, що вимагають уваги й пов’язані із цими захворюваннями, перераховані в таблиці 12.7 С.

Наявність і ступінь ВМД можна визначити до операції за допомогою такого діагностичного інструментарію, як ОКТ, флуоресцентна ангіографія й інструменти визначення потенційної гостроти зору, які можуть допомогти у формуванні реалістичних очікувань. З’являється дедалі більше доказів того, що ризик погіршення вже існуючої ВМД після операції катаракти є низьким.568,569

Статус супутньої діабетичної ретинопатії, особливо макулярного набряку, можна оцінити за допомогою ОКТ, тим самим застосовуючи більш правильний підхід до доопераційного, інтраопераційного й післяопераційного лікування, включаючи застосування інтравітреальних ін’єкцій.570-574

Історично вважалося, що хірургічна операція катаракти підвищує ризик прогресування діабетичної ретинопатії після операції.575 Схоже, що хірургія катаракти збільшує ризик прогресування певних типів діабетичної ретинопатії після операції (наприклад, від середньої непроліферуючої) до гострої (проліферуючої діабетичної ретинопатії).

Однак хірургія катаракти не збільшує ризику прогресування (проліферуючої діабетичної ретинопатії або макулярного набряку, лікування яких ведеться належним чином.576 Проте прогноз гостроти зору таких пацієнтів залишається неточним і вимагає обережності.576,577

Зважаючи на ризик розвитку рогівкової декомпенсації за наявності ендотеліопатії рогівки хірургові, можливо, слід взяти до уваги застосування ОВВ, що зберігаються, а також таких параметрів машини й хірургічних технік, які знижують загальний час ультразвуку та ступінь травми ендотелію.578,579

Псевдоексфоліацію (синдром ексфоліації) зазвичай пов’язують із маленькою зіницею або слабкими зонулами, що підвищує ризик капсулярного розриву й наявності залишкових фрагментів ядра.580 Глибину передньої камери необхідно оцінити до операції; глибина передньої камери менше 2,5 мм свідчить про зонулярну слабкість, і ризик ускладнень при цьому зростає в п’ятеро.581

Таблиця 12.7 С

Вибрані супутні захворювання зору

Захворювання	Особливі аспекти, що вимагають уваги (окрім зниженого зорового потенціалу)
Амбліопія	Знижений зоровий потенціал
ВМД582-584	Знижений зоровий потенціал Нерозпізнана доопераційна ексудативна хвороба
Діабетична ретинопатія576,585-589	Нерозпізнана ретинопатія
	Розвиток наявної ретинопатії
	КЗМН
	Слабке розширення зіниці після операції
	Неоваскуляризація райдужки, неоваскуляризація кута та неоваскулярна глаукома
Епіретинальна мембрана590	Знижений зоровий потенціал
	КМН
Ендотеліальна дистрофія	Погіршенаи візуалізація під час операції
Фуксу591,592	Тривалий післяопераційний рогівковий набряк
	Псевдофакічна бульозна кератопатія
Глаукома41-43,593-595	Підвищений післяопераційний ВОТ
	Слабка дія попередньої фільтруючої хірургії
Псевдоексфоліація	Інтраопераційний міоз
(синдром ексфоліації) 580,581,	Зонулярна в’ялість або нестабільність
596-598	Втрата склоподібного тіла
	Залишкові фрагменти ядра
	Підвищений післяопераційний ВОТ
	Прискорене помутніння задньої капсули
	Стискання переднього капсулорексису
	Нахил і децентрація ІОЛ
	Запізніла дислокація ІОЛ або сумки та ІОЛ
Ретролентальна фіброплазія599	Амбліопія
	Інтраопераційний міоз
	Відшарування сітківки
	В’ялі зонули
Увеїт 600-604	Задня синехія
	Ослаблені зонули
	Білкові та клітинні відкладання на імплантаті лінзи
	КМО
	Вторинна глаукома
	Тривале післяопераційне запалення
ВМД = вікова макулярна дегенерація; КМН = кістоїдний макулярний набряк; КЗМН = клінічно значущий макулярний набряк; ІОЛ = інтраокулярні лінзи; ВОТ = внутрішньоочний тиск.

Через ризик запізнілої дислокації ІОЛ і мішка, слід розглянути необхідність проведення розслаблюючих розрізів Nd:YAG лазером передньої капсули для її стискання.

Оптимальні часові межі для хірургії катаракти при увеїті залежать від багатьох факторів. Перед вибором хірургічного втручання запалення має бути неактивним або в стадії максимального контролю.605 Протизапальні медикаменти найчастіше починають приймати до операції, і після операції цей курс продовжується з більш частим прийманням і протягом тривалішого часу. Також слід розглянути інтравітреальний, периокулярний або системний спосіб застосування протизапальних препаратів.606

На додачу до супутніх захворювань зору, інші характеристики пацієнта або очі можуть бути пов’язані з більш високим ступенем ризику виникнення інтраопераційних або післяопераційних ускладнень. Характеристики високого ступеня ризику включають попередні випадки хірургічних операцій на очах, особливі типи катаракти, дуже великі й дуже маленькі очі, глибоко посаджені очі, маленькі зіниці або задню синехію, рубцеву або мутну рогівку, слабкі або відсутні зонули, попередні випадки травм очей та системне застосування альфа-1a антагоністів. Кожний набір обставин викликає свої труднощі (дивіться таблицю 12.8С). Як і у випадку із супутніми захворюваннями зору, пацієнта з характеристиками високого ступеня ризику необхідно інформувати про особливі впливи його стану на очікуваний курс подій і кінцевий результат операції, а також про варіанти, які можна буде розглянути на випадок виникнення ускладнення.