Катаракта (стр. 39 )

Інша інформація, яку повинні отримати пацієнти, повинна включати:

•  Ім'я лікаря, який буде нести всю відповідальність за лікування і, при необхідності, імена інших членів команди.

•  чи беруть участь у операції лікарі, які навчаються.

•  чи можуть знадобитися додаткові процедури як частина загальної процедури.

•  Нагадування, що пацієнти можуть змінити свою думку щодо рішення в будь-який час або мати іншу думку.

Як тільки рішення щодо процедур прийнято, пацієнти потребують додаткової інформації про те, що відбудеться: куди йти, як довго вони будуть перебувати в лікарні, які краплі закапувати в очі і протягом якого часу, як вони будуть почувати себе після цього тощо. Пацієнти відрізняються в тому, скільки інформації вони хочуть мати, але презумпція повинна полягати в тому, що пацієнт хоче бути добре поінформованим про ризики та користь екстракції катаракти. Коли пацієнт дає знати (усно або іншим чином), що він не хоче отримати інформацію цього рівня, це має бути задокументовано. Інші міркування щодо згоди включають:

•  Мову і комунікаційні потреби, наприклад, за допомогою перекладу, перекладачів (комунікаційна ланка), підписантів або представників пацієнта.

•  Залучення середнього медичного персоналу та іншого медичного персоналу під час дискусії з пацієнтом у разі необхідності.

•  Забезпечення достатнього часу, щоб пацієнти розуміли операцію до і після прийняття рішення, особливо там, де інформація є складною або тяжкість ризику висока. Пацієнти повинні мати час, щоб розглянути варіанти і задати питання. Терміни процесу прийняття згоди бувають різними і враховують питання особистих переваг.

•  Пацієнт повинен знати, що є шанс погіршення зору після хірургії катаракти і, що є дуже маленький шанс сліпоти.

•  Пацієнту необхідно реалістично пояснити про очікуваний результат зору і ретельно пояснити співіснуючу патологію та обмеження біометрії, особливо в екстремальних ситуаціях рефракції.

•  Після закапування крапель для розширення зіниць зір буде розмитим, так що пацієнт не зможе читати ні літературу, ні інформацію для пацієнта, ні форму згоди. Цю проблему можна вирішити шляхом надання їм інформації до розширення зіниць або прочитати інформацію для них.

11.5 Інформація для пацієнтів. Обговорення можливих ускладнень. В

Консультація пацієнтів може включати обговорення наступних аспектів операції:

•  Анестезія. Зазвичай використовується місцева анестезія парабульбарною або ретробульбарною ін'єкцією; рідше блокування нервів обличчя. Останнім часом місцева анестезія стала більш широко застосовуватися. Вибір анестезії визначається хірургом. На підставі як безпеки, так і ефективності, вона повинна дозволити завершити операцію з найменшим болем і найнижчим ризиком для пацієнта.

•  Локалізація і тип розрізу. Розрізи згори (3-10 мм, залежно від хірургічного методу) роблять ззаду лімба і називають «склеральною кишенею», «склеральним тунелем» або «заднім» розрізом. Як правило, переважними є накладання одного шва або самоущільнювальні рани. Чисто рогівкова процедура набула широкого розповсюдження і тепер часто використовується. Цей тип розрізу в більшості випадків виявляється нейтральним щодо астигматизму.

•  варіанти інтраокулярних лінз. Хоча можуть бути необхідні передньокамерні лінзи у разі вторинної імплантації ІОЛ або розриву капсули під час екстракції катаракти, на сьогодні задньокамерні лінзи є вибором для майже всіх пацієнтів.70 Задньокамерні ІОЛ, вставлені в капсульний мішок, мають менший ризик децентрації, запалення і помутніння задньої капсули кришталика і з меншою кількістю ускладнень, які пов’язані YAG лазерною капсулотомією та іншими причинами, якщо вони були використані. 71 ІОЛ може бути жорсткою або м'якою пластиковою з одинарною або мультифокальною оптикою. Є багато альтернативних дизайнів передньої частини лінзи, яка ставиться в капсулу.

•  Ліки. Комбінація місцевих і пероральних протиглаукомних засобів, антибіотиків і протизапальних препаратів можуть вводитися пацієнтові до, під час і після операції.

•  Диспозиція. Після операції пацієнту можуть накласти пов’язку на око або захисний щиток або окуляри, залежно від типу анестезії та розрізу. Пацієнт зазвичай може бути виписаний в той же день. У більшості випадків пацієнта оглядають наступного дня для початкової післяопераційної оцінки.

•  Продовження післяопераційного догляду. Слід пояснити пацієнтові про графік післяопераційних відвідувань і необхідність рецепту на офтальмологічні лінзи.

11.6 Отримання згоди. А

Настанова GMC дає зрозуміти, що людина, яка отримує згоду від пацієнта, не повинна бути людиною, яка буде проводити операцію або бути людиною, яка може проводити процедуру. проте, ця людина повинна бути знайома із катарактою та хірургією катаракти, яка пройшла підготовку із ефективного спілкування та прийняти згоди пацієнта і чия професійна практика підлягає аудиту. Відповідальністю офтальмохірурга є те, щоб до початку лікування пацієнт отримав відповідну інформацію і дав поінформовану згоду на операцію.

11.7 Згода пацієнтів, які можуть не мати можливості це зробити. А

Іноді видно, що деякі пацієнти не розуміють питань, які необхідно визначити при наданні або не наданні згоди щодо проведення хірургії катаракти або на юридичній термінології «не мають можливості дати згоду». Іноді не зовсім зрозуміло, і може бути плутанина і розбіжності, при обставинах, коли пацієнти мають можливість дати згоду на хірургічні процедури або її не дати. Пацієнтам, які не мають можливості дати згоду, все одно можуть зробити операцію, лікар, який пропонує пацієнту лікування, повинен прийняти рішення працювати як найкраще в інтересах пацієнта, і відповідно підписати спеціальну форму згоди.

Ситуація була уточнена (принаймні для юристів, а не для зайнятих лікарів) Законом 2005 року про психічну спроможність (Mental Capacity Act) (MCA). Цей Закон визначає рамки для захисту та підтримки здатності приймати рішення тими, кому може не вистачати здатності приймати деякі рішення з тими, які вони могли висловити як найбільше щодо напрямку їхнього життя. Це відноситься до будь-якого рішення від питань «чи одягати червоні чи зелені шкарпетки сьогодні», до питань, чи одружитися або скласти заповіт. Очевидно, що формальності при оцінці здатності зробити вибір повинні залежати від можливих наслідків цього конкретного рішення.

MCA виходить з «корисного буклету» Mental Capacity Act Code of Practice, який вважається прочитаним фахівцями в області охорони здоров'я. Він написаний на 300 сторінках, а основні моменти наведені нижче:

•  Здатність залежить від рішення, яке необхідно прийняти (так, можна бути в змозі вибрати пару шкарпеток, але не вибрати дружину).

•  Більшість рішень не вимагають формальної перевірки, але для лікування (очевидно, в тому числі операції з видалення катаракти) формальні процедури для оцінки здатності необхідні і, як правило, методи оцінки і результати цієї оцінки повинні бути записані у примітках.

11.8 Так що ж таке здатність? А

Людина, яка здатна, в змозі: зрозуміти і відтворити інформацію щодо прийняття рішення, зважити цю інформацію і, таким чином, прийти до прийняття рішення / вибору дії і повідомити про вибір тим чи іншим способом. Наприклад, як крайній випадок, рухи очей або повік заблоковані у пацієнта, який може спілкуватися тільки цими способами. Незалежно від того, як довго цей процес триває, якщо пацієнт може повідомити про свій вибір, йому необхідно дати всі можливості для цього. Рішення не може прийматися від імені пацієнта тільки тому, що це займає багато часу і зусиль, щоб вони змогли самі зробити вибір, або повідомити про їх вибір. Тобто це є пунктом MCA.

Кодекс поведінки зазначає кілька принципів, за якими необхідно керуватися при оцінці здатності:

o  Передбачається, щó людина спроможна, якщо не встановлено, що вона не спроможна.

Так як же це оцінювати? Дуже рідко є необхідність цього, крім неофіційного, але зареєстрованого процесу перевірки. Наступні питання під час отримання згоди повинні охоплювати більшу частину зазначених вище пунктів.

o  Яку операцію ми збираємося робити?

o  Чому ми збираємося робити її?

o  Як ви думаєте, вона допоможе вам?

o  Ви хочете проведення операції чи ні?

Є також деякі принципи в МСА проти «негативного» припущення про здатність:

o  Людину не потрібно лікувати, тільки тому, бо вона не в змозі прийняти рішення і приймає незрозуміле рішення.

o  Людину не потрібно лікувати, бо вона не в змозі прийняти рішення, якщо всі можливі кроки, щоб допомогти їй зробити це, були зроблені, але безуспішно.

Це може включати відстрочку отримання згоди до наступного візиту, щоб пацієнт мав слуховий апарат із собою в цей день або, можливо, його супроводжували родичі чи друзі, які могли б допомогти йому зважити рішення. Спроможність може змінюватися з дня на день, і якщо таке буває, може бути корисним відстрочити прийняття рішення на більш «чіткий» день.

Іншим принципом Закону є те, що якщо рішення має бути прийняте від імені іншої особи:

o  Діяти або приймати рішення треба так, відповідно до цього Закону в інтересах або від імені особи, яка не спроможна це зробити, щоб це було найкраще в інтересах пацієнта.

Якщо є альтернативні варіанти дій:

o  До вживання дій або прийняття рішення увага повинна бути приділена тому, з якою метою це необхідно, як можна ефективно досягти цілі шляхом, який найменше обмежує права людини і свободу її дій.

Наприклад, якщо у пацієнта ядерна катаракта, нові лінзи для виправлення короткозорості необхідно підібрати перед екстракцією катаракти.

11.9 роль друзів і родичів. А

Хоча вони можуть бути дуже корисні для пацієнта і лікаря, допомагаючи оцінити спроможність або прийняти рішення «найкраще в інтересах пацієнта», вони не можуть приймати рішення від імені пацієнта. Тільки лікар, який проводить лікування, може це зробити.

Друзі і родичі повинні відіграти свою роль, проте, і відповідно до MCA, їх слід проконсультувати, коли «життя змінює основні рішення», які плануються, щоб допомогти створити «найкращі інтереси». Якщо рішення про проведення операції з видалення катаракти у пацієнта, у якого одне око з потенційними труднощами хірургії, потрапляє до категорії «життя змінює основні рішення», не зрозуміле.