Катаракта (стр. 29 )

В огляді досліджень із застосуванням місцевої анестезії при хірургічній операції з приводу катаракти очей не було виявлено суттєвих доказів на підтримку переваг внутрішньовенної або внутрішньом’язової седації чи аналгезії для болевгамування, зменшення хвилювання або задоволеності пацієнта.261 Не було отримано достатніх доказів, що свідчать про перевагу аналгезії або седації перед іншими методиками. У дослідженні медичного супроводу хірургії катаракти було виявлено, що пацієнти більш виразно відчували післяопераційне запаморочення й нудоту при застосуванні внутрішньовенних препаратів і що нудота й блювота значно зростали зі збільшенням числа препаратів (опіоїдні, седативні, гіпнотичні).262 Також, надмірне в/в застосування седативних препаратів під час операції з приводу катаракти пов’язують із підвищенням ризику негативних впливів у ході операції, і цей ризик значно зростає при сумісному в/в застосуванні опіатів та седативних речовин.263,276,277 Немає достименних доказів щодо користі перорального застосування транквілізаторів для зниження хвилювання пацієнтів перед операцією.276-278

У цілому, враховуючи відсутність підстав для єдиної оптимальної методики анестезії при хірургічній операції катаракти тип анестезіологічного супроводу має обиратися, виходячи з потреб і бажань пацієнта, анестезіологів та хірурга.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

В Україні найрозповсюдженішим методом анестезії є «анестезія за допомогою гострої голки» - тонкогольна місцева анестезія, що наразі доповнюється внутрішньовенним потенціюванням за потреби. Рідше, за певних обставин, застосовується загальна анестезія (за медичними, психоневрологічними, хірургічними показами, дитячий вік, тощо).

7.4 Передопераційні дослідження. А

У рандомізованому дослідженні понад 19 000 операцій з приводу видалення катаракти рутинні передопераційні медичні дослідження не знижують частоту пери - та післяопераційної захворюваності.12 попереднє дослідження у клініці Великобританії показало, що навіть коли проводяться рутинні дослідження, результати рідко беруться до уваги.13

Цитата із «Настанови місцевої анестезії для внутрішньоочної хірургії»:

«Тести слід призначати тільки тоді, коли анамнез або дані медичного огляду показали необхідність досдідження, навіть якщо операція не була запланована.. Більшість порушень, які виявляються на ЕКГ, рентгенограмі, розгорнутому аналізі крові, даних згортання крові, аналізі сечовині, електролітів) можуть бути передбачені із анамнезу та проведення фізикального обстеження. Спеціальні тести не знижують захворюваність в цьому контексті і не вимагаються, якщо не вказано спеціально. Для пацієнтів без значних системних захворювань в анамнезі і без патології при обстеженні, ніякого спеціального обстеження не призначають. Будь-який пацієнт, який потребує спеціального обстеження, можливо, буде потребувати медичного висновку».

•  артеріальна гіпертензія повинна бути під медикаментозним контролем до призначення пацієнту дати операції, а не знижати тиск безпосередньо перед операцією.

•  Стенокардія повинна контролюватися звичайними ліками від стенокардії, призначеними пацієнту, які повинні бути доступні в операційній. Всі зусилля повинні бути вжиті, щоб як найбільше знизити стрес. Зазвичай впродовж трьох місяців після інфаркту міокарда пацієнту операцію не призначають.

•  Пацієнти із цукровим діабетом повинні тримати свій рівень цукру в крові під контролем. Якщо операція планується під МА, пацієнти повинні мати свої звичайні ліки і приймати їх перорально.

•  пацієнти із хронічними обструктивними захворюваннями легень можуть отримати користь від відкритої системи прикриття операційного поля або системи високого потоку збагаченого киснем повітря нижче прикриття.

•  Необхідності в профілактичній антибіотикотерапії при внутрішньоочній операції у хворих із захворюваннями клапанів серця немає.

•  Пацієнти на варфарині повинні мати результати аналізу крові перед операцією (див. нижче).

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Переважна більшість пацієнтів, що потребують на оперативні втручання з приводу катаракти є особами похилого віку, отже, мають у певній більшості супутні захворювання різного ступеню важкості. На момент проведення планової хірургії катаракти усі хронічні хвороби повинні знаходитися у стані компенсації. Пацієнта слід попередити про наступне: прийом лікарських препаратів, які він вживає постійно у зв’язку із своїм захворюванням не потрібно припиняти; лікаря потрібно повідомити щодо препаратів, які вживає пацієнт.

7.5 антикоагулянти і антитромбоцитарні лікарські засоби і хірургія катаракти. А

Переважна більшість пацієнтів, які перенесли операцію з видалення катаракти – це люди похилого віку, які регулярно приймають системні препарати (84%).14 У Великобританії їх, як правило, реєструють під час попереднього візиту до медсестери до операції. Основні класи лікарських засобів, що приймають пацієнти, які необхідно визначити, включають: антитромбоцитарні і антикоагулянтні ліки, які можуть збільшити ризик геморагічних або післяопераційних ускладнень, що пов’язані із анестезією. Ці препарати, проте, приймаються для зниження потенційно небезпечних для життя випадків тромбоемболії у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.15 -19 Таким чином, за умови, що вони не ставлять під загрозу успіх операції із видалення катаракти, бажано продовжувати їх застосування до операції. Припинення застосування цих препаратів підвищує ризик інсульту і смерті.

Застосування кожного із цих препаратів пацієнтами, яким проводять операцію із видалення катаракти у Великобританії, в 200914 було:

•  Аспірин 28,1 %.

•  варфарин 5,1 %.

•  клопідогрель 1,9 %.

•  Дипіридамол 1%.

•  Комбінацію зазначених вище препаратів приймали 1,3 %.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Ретельний збір анамнезу та відомості про те, що пацієнт, якого скеровано на хірургію катаракти вживає антикоагулянти та антитромбоцитарні лікарські засоби, мають стати аргументами на користь рогівкового операційного доступу задля уникнення інтраопераційних геморрагічних ускладнень у подальшому.

7.5.1 докази ризику під час МА. А

ІІІ	Огляд матеріалів 19 283 операцій з видалення катаракти 2003 року20 і багатоцентровий

електронний аудит даних 55567 операцій в 2009 році14 повідомили про відсутність підвищеного ризику потенційно загрозливих геморагічних ускладнень ретробульбарної/перібульбарної кровотечі під час МА за допомоги гострої голки або субтенонової МА або хоріоїдальної кровотечі під час операції у пацієнтів, які приймали будь-який із зазначених вище препаратів. Був значно підвищений ризик субкон'юнктивальної кровотечі у пацієнтів, які приймали клопідогрель і варфарин. Слід зазначити, проте, що навіть дослідження такої величини, не мають достатньої статистичної сили, щоб зробити остаточні висновки щодо дуже рідкісних подій.

Настанови

ü	Аналіз крові на згортання необхідно перевірити, щоб переконатися, що

пацієнт знаходиться в межах бажаного терапевтичного діапазону (встановлюється лікарем, який лікує).

Слід розглянути питання про використання субтенонової чи місцевої анестезії, що значно зменшить ризик ускладнень, небезпечних для зору, ніж анестезія за допомоги гострої голки.

Докази ризику. С

Методики анестезії з голковими ін’єкціями можуть поєднуватися з такими ускладненнями, як страбізм, проколювання очного яблука, ретробульбарна кровотеча, внутрішньосудинна або субарахноїдальна ін’єкція й інфаркт жовтої плями, які виключені при місцевому застосуванні, використанні канюлі з тупим кінчиком та інших методиках без використання голки.261,265-269 Ризик перфорації очного яблука при голковій ін’єкції підвищується при осьовій короткозорості й після установлення склерального затиску.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Кожна лікарська маніпуляція несе у собі певні ризики, які залежать від багатьох факторів, починаючи із матеріально-технічної бази лікарського закладу, що надає допомогу і аж до людського чинника. Певний вид анестезії має обиратися у кожному окремому випадку виходячи з сумарного аналізу усіх можливих обставин.

7.6 Загальна анестезія (ЗА). А

Загальна анестезія не є винятком у разі операції в амбулаторному стаціонарі і може підходити для пацієнтів, які:

•  відмовляються від МА навіть після ретельних консультацій і пояснень про пов'язані ризики;

•  плутаються і не в змозі виконувати інструкції або не в змозі спілкуватися і у яких місцева анестезія може мати небезпечні наслідки;

•  мають помітне неконтрольоване тремтіння;

•  мають досить серйозні захворювання, що обмежують прийняття належного положення;

•  молоді – вік, нижче якого лікар або пацієнт висловлюються «ЗА», залежатиме від особистих переваг і культури обох сторін;

•  вже мали серйозні реакції, алергію або інші ускладнення із МА.

для загальної анестезії необхідна передопераційна підготовка натще і слідування певним протоколам, створеним на місцевому рівні.

За годину до операції можна випити води. Пацієнти повинні бути проінструктовані щодо прийому своїх звичайних ліків, за винятком пероральних цукрознижувальних засобів.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Слід приймати до уваги, що завжди існує певний відсоток пацієнтів, яким планується проведення оперативного втручання з приводу катаракти, що потребує загальної анестезії за відносними або абсолютними показаннями.

7.7 Місцева анестезія (МА). А

З появою методу невеликого розрізу та факоемульсифікації багато хірургів визнали, що більше немає необхідності в повній акінезії, гіпотонії очей або відсутності руху повік і багато хто розцінив, що єдиною метою місцевої анестезії є обезболення операції. Це може належним чином досягатися за допомогою більшості методів місцевої анестезії, включаючи місцеве знеболення у багатьох пацієнтів. Основним недоліком місцевого знеболення є збільшення хірургічних труднощів, які пов’язані з відсутністю акінезії, і можлива необхідність посилення анестезії у випадку інтраопераційних ускладнень.