Катаракта (стр. 46 )

Місцеве застосування кортикостероїдів може призвести до підвищення ВОТ, якщо око добре відповідає на стероїди.538

Це частіше спостерігається в більш молодих пацієнтів, із високим ступенем міопії або із глаукомою.539 Припинення приймання кортикостероїдів призводить до зниження ВОТ до нормального рівня, і тому необхідно стежити за ВОТ у пацієнтів, що проходять післяопераційний курс кортикостероїдів.538

·  Епітеліальне проростання.В Загалом відбувається через погане закриття рани, коли епітелій кон'юнктиви проростає за задньою поверхню рогівки через структури кута і на райдужку, епітеліальне проростання зменшує гостроту зору.81 Обстеження щілинною лампою показує поширення напівпрозорої мембрани від області рани на ендотелій рогівки з лінією, яку видно біля основної кромки. Якщо є поширення на райдужку, ця мембрана може створити фракційне викривлення зіниці.

Епітеліальне проростання є важким ускладненням. Коли є підозра на нього, офтальмолог повинен негайно направити пацієнта до хірурга, який оперує. з метою збереження структури очного яблука, показана агресивна операція, оскільки це тяжке ускладнення прозорості рогівки.

·  Хронічний набряк рогівки / декомпенсація рогівки. В Це може бути результатом набряку рогівки, який виникає відразу після операції і відомо, чи він може відбутися пізніше в прозорій рогівці, що страждає від поступової втрати функції ендотеліальних клітин. Пацієнти з набряком рогівки зазвичай скаржаться на подразнення і можуть мати біль, залежно від формування епітеліальних бульбашок. Набряк строми викликає потовщення строми і складки десцеметової мембрани. Епітеліальні мікрокісти і бульбашки можуть виникати в результаті важкого набряку строми. причини набряку рогівки (наприклад, торкання гаптики рогівки, яке спричиняє локалізовану декомпенсацію рогівки або підвищення ВОТ) необхідно виявляти і лікувати.

Лікування набряку рогівки направлено на підтримку комфорту пацієнта і, в кінцевому рахунку, відновлення прозорості рогівки. Коли ВОТ підвищується, то зниження його водними супресантами, якщо немає протипоказань, може допомогти усунути набряк. Запалення необхідно лікувати місцевими протизапальними препаратами. Якщо біль є результатом епітеліальних булл і мікрокіст, місцеві гіперосмотичні засоби можуть полегшити дискомфорт.103 У випадках важкого болю можуть бути показані бандажні контактні лінзи. Коли ІОЛ подразнює ендотелій рогівки, показана хірургічна корекція.

Коли набряк рогівки є постійним, пацієнт повинен бути під спостереженням впродовж 4 місяців. Проте, коли пацієнт має прозору рогівку після хірургії катаракти, а потім розвивається набряк рогівки, полегшення набряку малоймовірне. Оптик повинен направити пацієнта з набряком, який не полегшився або розвинувся пізно, до спеціаліста з рогівки на розгляд питання про наскрізну кератопластику.

·  Пізня гіфема. В Через подразнюючу дію ІОЛ, дрібні судини в циліарному тілі, райдужці або трабекулярній борозні можуть викликати пізню післяопераційну гіфему. Цей стан виникає найчастіше з ІОЛ, фіксованими в райдужці і задньокамерними ІОЛ, фіксованими в борозні.132

Пацієнти часто скаржаться на епізоди періодичної «білої імли», викликаної вивільненням еритроцитів в передню камеру (синдром білої імли). Ця біла імла може тривати від годин до декількох днів. Між епізодами пацієнт може мати хорошу гостроту зору і лише кілька еритроцитів, які циркулюють в передній камері. Передня камера може бути вільною від клітин в результаті здатності ока швидко поглинати еритроцити. Проте ВОТ може підвищитися. Коли симптоми «білої імли» зустрічаються у пацієнта після операції, лікар повинен оцінити його стан, щоб виключити минущу сліпоту як причину.

Лікування рецидиву пізньої післяопераційної гіфеми може включати призначення міотичних крапель низької концентрації для стабілізації рухливості зіниці, щоб усунути повторну гіфему. Проте, міотичні засоби можуть збільшити запальну відповідь; таким чином, очі повинні ретельно спостерігатися. Консультації хірурга часто потрібні, і може бути розглянута заміна ІОЛ.

·  Хронійчний передній увеїт.В Подразнення ІОЛ, залишені фрагменти кришталика, інфекції або застосування містиків можуть викликати передній увеїт. Ці ускладнення були розглянуті в розділі, присвяченому післяопераційній допомозі при ранніх ускладненнях, які виникають рідше. Типові ознаки і симптоми переднього увеїту включають біль, світлобоязнь і зниження зору. Обстеження щілинною лампою показує кон'юнктивальну і епісклеральну ін'єктивність. Там можуть бути кератинові преципітати і передньокамерна реакція разом з преципітатами на інтраокулярній лінзі. ВОТ може бути підвищеним і може може бути ППС.

В оці з хронічними переднім увеїтом лікар повинен підозрювати інфекційний ендофтальміт. В даний час визнано, що початок ендофтальміту може затягнутися до декількох місяців або років після хірургії катаракти, оскільки мікроорганізми ізольовані за IOЛ.136

Метою лікування хронічного переднього увеїту є виявлення та усунення його причини і придушення запалення. Коли це можливо, причина запалення повинна бути усунена в першу чергу. Наприклад, якщо ІОЛ викликає ушкодження тканини, розглядається заміна ІОЛ або зміна її положення. Будь-які фрагменти кришталика можуть бути видалені хірургічно.137 Для контролю запалення преднізолон ацетат (1 %) може застосовуватися кожні 2-4 години, залежно від ступеня запалення. Місцеві ціклоплегічні препарати також можуть застосовуватися.73,138

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Післяопераційна медична допомога при пізніх ускладненнях хірургії катаракти у більшості випадках полягає у проведенні оперативного втручання з того чи іншого приводу в залежності від характеру ускладнення або інтенсивній консервативній терапії.

12.8 Розрив капсули. А

Розрив задньої капсули кришталика залишається найбільш поширеним ускладненням операції від 0,7 % до 16 % 28 і вище у менш досвідчених хірургів.8 Результати зору після розриву капсули не такі хороші, як після неускладненої операції, від 84% до 87% з тих, хто повідомив досягли 6/12 або краще,29,30 гірший результат, головним чином, був в результаті кістозного макулярного набряку.31 аналіз факторів ризику підтвердив, що профіль пацієнтів є важливим у визначенні ймовірності розриву капсули, а недавно опублікована модель ризику вказує, що для консультанта-хірурга, який оперує пацієнта з передбаченою імовірністю цього ускладнення, може варіюватися від 0,75% до 75%, у яких є численні індикатори ризику.8 У нинішніх умовах публікацій результатів хірурга15,16 необхідно буде розробити надійні методи корегування, систему типології хворих за діагностично пов’язаними групами, щоб уникнути неточної інтерпретації таких даних.

Задній капсулярний та зонулярний розрив. С

Є істотні різночитання у пропонованих показниках частоти виникнення розриву задньої капсули й зонулярних розривів. Ці показники варіюються в межах 1,6%-9% у пацієнтів, що належать до групи ризику, з попередніми випадками первинної вітректомії.442,443,481-483 Фактори ризику задньокапсулярних розривів і втрати склоподібного тіла включають більш похилий вік, чоловічу стать, глаукому, діабетичну ретинопатію, буру або білу катаракту, неможливість доопераційної візуалізації заднього сегмента, псевдоексфоліацію (ексфоліативний синдром), маленькі зіниці, осьову довжину понад 26 мм, систематичне застосування альфа-1a антагоністів, попередні травми, неможливість пацієнта лежати рівно та оперативне лікування катаракти лікарями.484,485 Інтраопераційні фактори ризику – ослаблені зонули, потреба в капсулярному барвнику та міоз.485

Вище перераховано відомі фактори ризику. Однак задньокапсулярні й зонулярні ускладнення іноді можуть виникати без очевидних факторів. Обговорення можливих післяопераційних ускладнень та труднощів із пацієнтом для оцінки ризику може бути корисним.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

У деяких клінічних випадках розрив капсули кришталика можна передбачити – задня полярна катаракта, що набухає та інші. Розроблені рекомендації щодо дій хірурга, спрямовані на максимальне зниження ризику капсулярного розриву. Проте, на сьогодні це найчастіше інтраопераційне ускладнення як в Украні, так у світовій статистиці.

12.9 кістозний набряк макули. А

Загальна частота кістозного набряку макули залишається близько 1-2%.9,32 Показники збільшуються з багатьма ускладненнями або вже існуючими станами, включаючи розрив задньої капсули, втрату склоподібного тіла, звуження зіниці, активний увеїт, діабет і попередню оклюзію вени сітківки.33,34 Після ІАГ лазерної капсулотомії повідомляли про 0,7 % - 4,9 % очей.35

псевдофакічний кістозний макулярний набряк.В

КМН виникає, коли є підвищення проникності парафовеолярних капілярів сітківки і серозний витік в інтраепітеліальні шари.143-147 Можлива етіологія цього явища включає запалення, травми і тракцію склоподібного тіла. КМН можна розділити на ангіографічні КМН, які видно тільки на флуоресцентній ангіографії (ФA) і клінічні КМН, які викликають значну втрату зору і кісти в макулі. Ангіографічні КМН зустрічаються частіше, ніж клінічні КМН. Клінічні КМН бувають у 3-5 відсотків пацієнтів з операцією катаракти.148

·  Зниження гостроти зору через КМН триває від 1 до 4 місяців після операції. Лікар повинен оцінити передній сегмент щодо будь-яких ознак запалення передньої камери і оцінити, щоб склоподібне тіло не було защемлене в рані. Положення ІОЛ необхідно перевірити. Обстеження очного дна повинно зосереджуватися на макулярній області. Оскільки може бути важко виявити КМН, обстеження повинно проводитися при великому збільшенні з яскравим джерелом освітлення. Можна бачити прозорі пелюстковидні кісти, які виходять з центральної жовтої плями. Іноді є легка припухлість зорового нерва і випадкові точкові крововиливи в жовтій плямі. Коли КМН не спостерігається при офтальмоскопії або коли є макулярні бляшки, повинна проводитися ФА, щоб виключити іншу етіологію, таку як субретинальна неоваскуляризація.

Ведення КМН залежить від його клінічних проявів. Будь-яке защемлення склоподібного тіла в рані повинно розглядатися на Nd:ІАГ-вітреолізісом.149,150 зміщення ІОЛ, яке створює подразнення може потребувати хірургічного лікування. Коли є запалення передньої камери, місцеві стероїдні і нестероїдні протизапальні засоби повинні застосовуватися в краплях протягом місяця. Якщо немає поліпшення через місяць, лікар може розглядати пероральні нестероїдні протизапальні засоби або субкон'юнктивальні стероїдні ін’єкції.151 Іноді застосовуються пероральні НПЗЗ, але їх ефективність залишається спірною.