Катаракта (стр. 26 )

6.6 хірургія катаракти у дітей. А

Очі дитини унікальні 8 через:

•  зміну довжини очної вісі з часом;

•  зміну кривизни рогівки з часом;

•  підвищену реактивність тканин;

•  низьку жорсткость склери;

•  менший розмір очного яблука (у порівнянні з очима дорослих);

•  потенціал можливості розвитку амбліопії;

•  тривалий термін життя після видалення катаракти.

Ці факти повинні бути враховані і офтальмохірург, який проводить операції із видалення катаракти у дітей, повинен розуміти їх вплив.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Оперативне лікування катаракти у дітей, повинно проводитись офтальмохірургом, обізнаним в питаннях дитячої офтальмології, та враховувати унікальність очей дитини.

6.7 Оцінка. А

Анамнез.

Повинен включати історію вагітності та сімейний анамнез.

Обстеження.

Повинно включати обстеження кришталиків дитини і розширене обстеження кришталиків обох батьків.

Дослідження.

Новонароджені із двосторонніми катарактам без жодних проблем у сімейному анамнезі не вимагають педіатричної оцінки та/або аналізу сечі на відновлюючі речовини, щоб виключити односторонню галактоземію.2 Окремі катаракти потребують серологічного дослідження TORCH.9 При катаракті у дитини, яка розвивається, необхідно розглянути можливість дефіциту галактокінази.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Перед хірургічним лікуванням необхідно провести повне обстеження дитини за участі суміжних спеціалістів.

6.8 Час операції. А

Час операції залежить від тяжкості помутніння кришталика, його впливу на зорову систему і вік дитини. Вважається, що операція на першому році життя збільшує ризик глаукоми.24-26 Спірним є те, що операція до 4-тижневого віку призводить до подальшого збільшення ризику глаукоми.26-28

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

З метою профілактики глибокої амбліопії оперативне лікування проводиться одразу після встановлення діагнозу катаракта, повного детального обстеження дитини та виключення інших системних захворювань та генетичних синдромів, що могли призвести до виникнення катаракти. Для проведення оперативного лікування та анестезіологічного забезпечення дитина повинна бути соматично здорова.

6.9 передопераційне обстеження. А

6.9.1 Яка операція?

На відміну від хірургії катаракти у дорослих вибір процедури для дітей включає 10-13:

•  Видалення кришталика.

•  Екстракцію кришталика із імплантацією ІОЛ.

•  Екстракцію кришталика із первинною задньою капсулотомією (ЗКТ) і імплантацією ІОЛ.

•  Екстракцію кришталика із РРС, передньою вітректомією (ПВ) і імплантацією ІОЛ.

•  Екстракцію кришталика із ЗКТ, ПВ, імплантацією ІОЛ і фіксацією задньої капсули (ФЗК).

ІV	Видалення кришталика повинно виконуватися сучасними

автоматизованими вітреотомами. Достатня підтримка капсули має бути залишена у разі необхідності другої ІОЛ на більш пізньому етапі.

необхідно виконати адекватну передню вітректомію, щоб запобігти блокуванню зіниці після операції.

ІІb	Екстракція кришталика із імплантацією ІОЛ повинна виконуватися у тих

дітей, у яких помутніння задньої капсули є менш ймовірним (як правило, впродовж 8 років), або у яких може очікуватися капсулотомія ЯАГ-лазером (знову ж таки, як правило, впродож 8 років).

Існують належні докази того, що залишення інтактною задньої капсули кришталика у дітей до 6 років призведе до помутніння капсули.11-12 Шанси помутніння у зоні зорової вісі зменшуються ще більше, якщо передня вітректомія виконується в тандемі із капсулотомією. Передня вітректомія, як правило, рекомендується у дітей молодшого віку. Щоб знизити подальше помутніння зорової вісі, рекомендується фіксація задньої капсули.13 Це може бути технічно складним у дуже маленьких дітей.

Важливо підкреслити батькам, що первинна імплантація ІОЛ у дітей не пропонує ніякого відомого захисного ефекту проти псевдофакічної глаукоми. Важливо також підкреслити, що первинна імплантація ІОЛ у дітей до 2 років може призвести до подальшого хірургічного втручання з приводу помутніння в зоні зорової вісі.

в даний час неясно, яка техніка, видалення кришталика або видалення кришталика із первинною імплантацією ІОЛ, є кращою у дітей у віці до 2 років.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Вибір методу оперативного втручання та доцільності імплантації ІОЛ визначається у кожному випадку окремо. При монокулярній катаракті без будь-яких інших змін із боку органа зору, перевага надається первинній імплантації ІОЛ.

6.10 Біометрія. А

6.10.1 Як вона виконується? А

Її можна виконувати, якщо дитина взмозі співпрацювати. В ідеалі її виконують завчасно до операції, щоб мати можливість замовити відповідні інтраокулярні лінзи (ІОЛ). Насправді, у більшості дітей біометрія виконується безпосередньо перед операцією під загальним наркозом. Це означає, що необхідно мати великий асортимент ІОЛ і батьки повинні бути попереджені, що якщо після обстеження стане ясно, що необхідна ІОЛ нижчої потужності, дитину можуть розбудити без проведення операції (щоб отримати відповідні ІОЛ), і операція буде проведена пізніше.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Необхідність та час проведення біометрії в умовах медикаментозного сну визначається у кожному випадку окремо.

6.10.2 Яка техніка? А

Належних доказів того, що А-сканування із імерсійним середовищем краще, ніж контрастне А-сканування із точки зору кінцевого результату визначення рефракції, немає.14

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Вибір техніки біометрії належить офтальмохірургу.

6.10.3 Яка формула? А

Немає жодного хорошого рівняння із біометрії в педіатрії.16 Оскільки довжина вісі у дітей змінюється з віком, формула Хоффера Q може використовуватися для очей із короткою довжиною вісі, а SRK-T для очей з довгою довжиною вісі. У той час, як довжина менше 20 мм може бути використана, немає гарних доказів того, що одна формула краще іншої при конкретній довжині вісі.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

При розрахунку оптичної сили ІОЛ можливе використання сучасних формул із обов’язковим урахуванням рефрактогенезу дитини.

6.10.4 Розмір ІОЛ. А

Діаметр капсульного мішка (діаметр кришталика + 1 мм) складає:

-  7 мм при народженні;

-  9 мм в 2 роки;

-  9-10мм в 5 років;

-  10-10.5мм в 16 років;

-  10,5 мм > 21років.17

Важливо не імплантувати ІОЛ, яка є надто великого розміру для капсульного мішка. Насправді, гідрофобні акрилові складні імплантати стискаються достатньо, щоб розмістити їх в меншу капсульну сумку, але це не відноситься до жорстких ІОЛ. Практично, жорсткі ІОЛ діаметром 12,5мм можуть безпечно ставитися в 9мм капсульні мішки.

Батьки часто турбуються, що якщо ІОЛ ставиться після первинної хірургії катаракти, яку можна потім замінити по мірі росту дитини. Проте, ці побоювання є необґрунтованими, оскільки після того, як ІОЛ поміщають в капсульний мішок, є дуже незначне, якщо взагалі існує капсульне збільшення після імплантації лінзи.17

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Вибір ІОЛ та її сили слід проводити відповідно до клінічної ситуації та віку дитини.

6.11 Вибір матеріалу ІОЛ. А

Все частіше гідрофобні акрилові ІОЛ стають імплантатами вибору у дітей. було показано, що поліметилметакрилат (ПММА) з немодифікованою або гепарин модифікованою поверхнею (ГМП) асоціюється з більшими післяопераційними запаленнями, ніж гідрофобний акрил. Не зрозуміло, чи це через прямий вплив матеріалу, чи це через великий розмір рани, необхідний при імплантації жорстких ІОЛ.18

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

При вибірі для імплантації у дитини ІОЛ, перевагу слід надавати ІОЛі з найбільш м’якими (еластичними) гаптичними елементами для запобігання тиску на капсульний мішок, що може призвести до репозиції ІОЛ та зміни рефракції.

6.12 оптична сила лінз. А

Питання оптичної сили лінз для прогнозованої післяопераційної рефракції є спірним. Існує належний доказ того, що дитяче псевдофакічне око продовжує рости як звичайне факічне око.19-23 Виходячи із цього припущення, рекомендується скоригутати розрахунки запланованої післяопераційної рефракції так, щоб у дитини залишилася гіперметропія. Проте, артифакічне зміщення короткозорості у дітей може бути великим 19,22 і різноманітним.19-23 вік є фактором впливу, і молодші діти мають більші і непередбачувані зміщення міопії,19, 22,23 але важко судити, яких очах будуть розвивати значні рефракційні «сюрпризи» після імплантації ІОЛ в дитинстві, оскільки доопераційна довжина вісі у дитини, післяопераційна кератометрія, наявність інших очних захворювань і сила імплантованої ІОЛ погано корелюють зі ступенем післяопераційного зміщення.20-23

ü	Активна участь лікарняних оптометристів і ортоптиків має важливе

значення для контролю і лікування амбліогенних факторів після операції.

ІV	Чим молодша дитина, тим більший амбліогенний ефект далекозорості,

тому необхідна своєчасна корекція зору окулярами/контактними лінзами.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Враховуючи відсутність достовірних ознак розвиту міопічної рефракції у псевдофакічних очах, обов’язковим є динамічне спостереження за дитиною.

6.13 Обговорення операції. А

6.13.1 Розмір рани. А

У дітей є менше занепокоєння про розмір рани, оскільки всі рани у дітей повинні зашиватися.

ІІа	Дані свідчать про те, що використання 10/0 вікрилу знижує

ризик довготривалих індукованих астигматичних змін.29-30