Катаракта (стр. 42 )

AAO PPP Переважні види практики Американської академії офтальмології (AAO 2006)

UK CND EPR AUDIT Мультицентровий аудит електронних баз даних катаракти Великобританії (Jaycock 2009)

NR: не повідомляється про повноту повторних невизначених оглядів цих випадків

* Повідомлено пер-оперативно ¥ виникло післяопераційно † одне дослідження

12.7.1 Прогноз і спостереження. В

Екстракція катаракти з імплантацією ІОЛ призводить до поліпшення зору у більшості пацієнтів.13 Вона також покращує можливість виконувати щоденну діяльність та покращує якість життя і психічний стан.72

Рішення про надання післяопераційної допомоги приймаються пацієнтом, окулістом, і хірургом, який оперує. Після видалення катаракти багато оптиків забезпечують післяопераційний догляд. Коли оптик передбачає догляд за пацієнтом, хірург повинен забезпечити письмову заяву про передачу допомоги. Хірург повинен інформувати оптика про виконану хірургічну процедуру і будь-які незвичайні події або ускладнення під час операції. Якщо виникають післяопераційні ускладнення (таблиця 12.4В), оптик проінформує або проконсультується з хірургом, який оперував.

Таблиця 12.4В

післяопераційні ускладнення,

які можуть виникнути після видалення катаракти

Ранні неочікувані ускладнення	Ранні менш несподівані ускладнення	Середні і пізні ускладнення
Внутршньоочна гіпертензія	Птоз	Птоз
Злоякісна глаукома	Диплопія	Диплопія
Відсутність герметизації рани з неглибокою або плоскою передньою камерою	Відсутність герметизації рани з добре сформованою передньою камерою	Внутршньоочна гіпертензія або глаукома
Ендофтальміт	Гострий набряк рогівки	Васкулярізація епітелію
Пролапс райдужки або склоподібного тіла в рану	Гіфема	Хронічний набряк рогівки / декомпенсація рогівки
дислокація інтраокулярної лінзи	Децентрація інтраокулярної лінзи/ захват папіли	Хронічний увеїт передньої камери
	Хороїдальне відшарування	Помутніння задньої капсули
	Ішемічна оптична нейропатія передньої камери	Псевдофакічний макулярний набряк

12.7.2 Ускладнення хірургічної операції катаракти. С

Хоча після операції катаракти можуть виникати певні ускладнення, проте ускладнення, що призводять до безповоротної втрати зору, є рідкими. Серйозні ускладнення, що становлять справжній ризик для зору, включають інфекційний ендофтальміт, ТСПС, супрахороїдальну кровотечу під час операції, КМН, відшарування сітківки, стійкий набряк рогівки та зсув ІОЛ.

У Cataract PORT простежувалися дані частоти ускладнень при катаракті, що наводилися в дослідженнях, які публікувалися до 1992 року, із загальним співвідношенням видалення методом факоемульсифікації/ручного екстракапсулярного видалення катаракти 2:1.456 Дані шести послідовних досліджень негативних периопераційних кінцевих результатів хірургічних операцій катаракти наведено в Таблиці 2. Грінберг та ін.457 розглядали частоту виникнення ускладнень у ході хірургічних операцій катаракти, проведених у системі охорони здоров’я для ветеранів США з 2005 по 2007 рік. Найпоширенішими зоровими ускладненнями виявилися задній капсулярний розрив, антеріальна вітректомія або ж обидва під час операції (3,5%) і ПЗК після операції (4,2%). Частота КМН склала 3,3%, а частота залишкових фрагментів кришталика становила 1,7%. У своєму дослідженні Штейн та ін.458 розбили пацієнтів, що перенесли хірургічної операції катаракти, на три групи: ті, кому першу операцію катаракти було проведено в 1994–1995 (n=57 780); у 1999–2000 (n=73 064); у 2005–2006 (n=90,750) роки. Загальний рівень серйозних ускладнень у перший післяопераційний рік склав 0,5%; до серйозних відхилень відносили ендофтальміт (0,16%), супрахороїдальну кровотечу (0,06%) і відшарування сітківки (0,26%). Імовірність виникнення серйозних ускладнень знижувалася згодом з 0,6% у найбільш ранній групі до 0,4% у найбільш пізній групі.

У дослідженні, що проводилося у Великобританії, повідомлялося про загальний рівень ускладнень після факоемульсифікації в 8,7%.459 Із усіх випадків ускладнень 2,4% випадків вважалися серйозними, включаючи втрату склоподібного тіла (1,1%), опущення кришталика (0,1%), травму райдужки (1,2%), відшарування сітківки (0,2%) та ендофтальміт (0,1%). До інших, менш серйозних ускладнень відносили підтікання рани (1,1%), надто тривалий набряк рогівки (0,7%), увеїт (1,1%) і персистентний підвищений ВОТ (0,3%).

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Ускладнення при оперативному втручанні з приводу катаракти, які виникають, загальноприйнято розподіляти на передопераційні, інтраопераційні та післяопераційни (ранні та пізні). Результати щодо усунення ускладнень залежать від ступеню важкості ускладнень, рівня підготовки медичного персоналу, технічної оснащеності клініки та соціально-економічної складової.

12.7.3 Післяопераційна медична допомога при ранніх ускладненнях.В

·  Внутрішньоочна гіпертензія. В У ранньому післяопераційному періоді (1-14 днів) збереження частинок кришталика і запальних залишків, в’язкопружного матеріалу, еритроцитів, склоподібного тіла або пігментних клітин може закупорювати трабекулярну мережу і викликати підвищення ВOТ.74 На щастя, таке підвищення тиску, як правило, тимчасове, і у більшості випадків ВОТ повертається до вихідного рівня або нижче.

Клінічні ознаки внутрішньочної гіпертензії можуть залежати від ступеня підвищення тиску. Кон'юнктива може бути ін’єктивною. Може бути набряк рогівки через травму або поштовх рідини в рогівку високим ВОТ. Післяопераційний мікрокістозний набряк може вказувати на підвищення ВОТ. Кут передньої камери необхідно оцінити, щоб виключити замкнутий кут як причину підвищеного тиску. ВОТ необхідно перевіряти апланаційною тонометрією.

Якщо підвищення ВОТ обумовлено обструкцією відкритого кута*, його слід лікувати водними супресантами. Бета-блокатори, альфа-агоністи, інгібітори карбоангідрази (CAIs) та/або пероральні гіперосмотичні засоби застосовуються для зниження ВОТ після операції, якщо немає протипоказань75. Застосування місцевих кортикостероїдів для придушення запалення також може поліпшувати відтік рідини, зменшуючи набряк трабекулярної мережі.76

Глаукома з закритокутовим механізмом* також може виникати, якщо частина імплантату перекриває зіницю, блокуючи зіницю. Така обструкція можлива з будь-яким типом ІОЛ, але частіше з передньокамерними IOЛ.77 також повідомлялося про блокування зіниці з задньокамерною ІОЛ, особливо з ІОЛ фіксованими в борозні.78 У цьому випадку клінічне обстеження показує область зіниці навколо краю імплантату. Взагалі немає ірідектомії або тактильний імплантат може закривати ірідектомію. Також можливо, що передня поверхня склоподібного тіла закриває ірідектомію. ВОТ, як правило, підвищений, проте, постійне підвищення внутрішньоочного тиску може призвести до виключення циліарного тіла, у випадку якого може статися зниження ВОТ.79

Інші стани, які можуть призвести до мілкої передньої камери, включають злоякісну глаукому, відшарування судинної оболонки і течу рани з гіпотонією.

Метою терапії закритокутової глаукоми** є медикаментозно зупинити напад, а потім відразу лазерне або хірургічне втручання. У деяких випадках, коли у пацієнта не можна негайно провести лазерну іридотомію, можна закапати мідріатичні краплі, щоб розширити зіницю, знімаючи блокування зіниць, оскільки край зіниці розширюється за край імплантата.80 Розумно не використовувати тривалодіючі мідріатичні краплі, оскільки буде потрібна агресивна терапія міотичними засобами, щоб повернути назад мідріаз перед лазерною іридотомією.

(*Див Настанову клінічної практики з лікування пацієнтів з відкритокутовою глаукомою і первинною закритокутовою глаукомою).

·  Злоякісна глаукома.В Коли лікар спостерігає підвищений ВОТ і рівномірно мілку передню камеру, слід підозрювати злоякісну глаукому. Цей рідкісний стан виникає, коли рідина невірно направляється за поверхню діафрагми склоподібного тіла так, що діафрагма склоподібного тіла і лінза виштовхуються вперед.81

Цей стан часто вимагає хірургічного та/або лазерного лікування. Водні супресанти, циклоплегіки і гіперосмотичні засоби можуть використовуватися для зниження внутрішньоочного тиску. У кінцевому рахунку, багато пацієнтів потребують вітректомії, щоб прорвати причинну вітроциліарну блокаду.80 , 81

·  Ускладненя від розрізу. С Негерметичний розріз може призвести до ряду серйозних ускладнень, включаючи післяопераційне підтікання рани, гіпотонію та ендофтальміт.65 Занадто малий розріз може знизити здатність голки ультразвукової факоемульсифікації до охолодження та підвищити ризик заподіяння опікової рани. Занадто великий розріз призведе до витікання рідини з рани й дестабілізації передньої камери. Опік рани (ультразвукове стромальне термічне пошкодження) виникає при 60ºС або вище.462 В нещодавньому опитуванні серед 419 випадків опіку рани була виявлена частота в 0,043%.463 В багатофакторному аналізі до факторів, що значною мірою пов’язуються із цією проблемою в порядку зниження їхньої значущості, віднесли малу кількість хірургічних операцій, застосовувані хірургічні техніки та ОВВ.463

Для розрізу, який не самогерметизується, наприкінці операції може знадобитися накладення шва або спеціального склею вальні речовини для правильного закривання рани. Ризик периопераційного підтікання рани (наприклад, цей ризик підвищується з розтиранням ока, недостатньою твердістю склери) є ще одним моментом, який потрібно враховувати при використанні швів або післяопераційного захисту ока. Шви можуть спровокувати післяопераційний астигматизм, ступінь якого залежить від їхньої локації й натягу.365,464

·  Відсутність герметизації рани з мілкою або плоскою передньою камерою.В Якщо розріз не закритий належним чином або якщо він відкривається після операції, рідина може просочуватися через рану. У пацієнта з цим станом може бути або не бути болю і, як правило, ВОТ низький (зазвичай менше 8 мм рт. ст.). Клінічні ознаки включають набряк рогівки та/або нерівності і рана може зяяти. Інстиляція флуоресцеїну, використовуючи стерильні смужки флуоресцеїну, полегшує спостереження потоку рідини гіперфлуоресцентними межами з каскадами з зони протікання (позитивна ознака Зейделя). Хороїдальне відшарування, як правило, пов'язане зі зниженим ВОТ.