Катаракта (стр. 45 )

Хірургічна корекція давні зіниць захоплення може бути необхідно, якщо гострота зору знаходиться під загрозою через набряк рогівки, передній увеїт, або CME. Коли гострота зору не порушена, стан можна контролювати.

·  Відшарування судинної оболонки.В Коли накопичується серозна рідина в супрахоріоідальному просторі, може статися відшарування судинної оболонки. Обхід рідини в цей простір, як правило, прискорюється при низькому ВОТ, в результаті чого гідростатичний тиск знижується в передній увеальній вені. білки плазми додають осмотичну силу, яка привертає більше рідини в простір, збільшуючи відшарування.115 низький ВОТ може бути результатом протікання рани або закриття циліарного тіла.

Пацієнт з відшаруванням хоріоїдеї може мати зниження гостроти зору або легкий дискомфорт і ВОТ зазвичай нижче 8 мм рт. Характерними клінічними ознаками є плавне підвищення периферичної судинної оболонки ока і сітківки. Воно виявляються дуже твердими, але розрізняються за ступенем. Диференційний діагноз включає відшарування сітківки та маси сітківки.

У більшості випадків відшарування хоріоїдеї лікують консервативно. Якщо передня камера добре сформована і відшарування хоріоїдеї від невеликого до помірних розмірів, рекомендується, щоб пацієнт підтримувався на сильному циклоплегічному засобі, такому як атропін (1%) 3-4 рази на день, а також місцевому стероїді 4-6 разів на день.116 Якщо причиною гіпотонії є розгерметизація рани, то слід лікувати як рекомендується в розділі про післяопераційну допомогу ранніх ускладнень.

Якщо хоріоїідальне відшарування викликає мілку передню камеру оптик повинен проконсультуватися хірурга, оскільки пацієнт з таким станом може потребувати дренажа хоріоїдального відшарування і реконструкції передньої камери. Крім того, якщо хоріоїдальне відшарування досить велике, тканини хоріоідиту з обох сторін плоскої частини циліарного тіла можуть торкатися один одного. Такий стан, що називається «поцілунок» хоріоїдального відшарування, збільшує ризик відшарування сітківки та вимагає негайної консультації з хірургом, який оперує, оскільки може бути потрібна хірургічна корекція.

·  передня ішемічна оптиконейропатія.В Передня ішемічна оптиконейропатія (ПІОН ) є дуже рідкісним ускладненням хірургії катаракти,117,118 при якій, як правило, буває втрата гостроти зору, дефект поля зору, а іноді аферентний дефект зіниці. Будь-яка ПІОН в післяопераційному періоді повинна бути обстежена, щоб диференціювати між ішемічною оптичною невропатією, що пов’язана із запаленням артерій або без запалення (артеріїт та неартеріїт).

·  Супрахоріоїдальна кровотеча. С

Історично, частота випадків супрахороїдальної кровотечі, спричиненої оперативним лікуванням катаракти з великим розрізом, становила 0,15%-0,19%500, і ці випадки пов’язували з міопією, глаукомою, діабетом, атеросклерозом судин та гіпертензією.501 Опубліковані дані про частоту випадків цього ускладнення після факоемульсифікації відсутні. Антикоагуляція варфарином незначно підвищує ризик хороїдальної кровотечі.502

Клінічні ознаки та симптоми інтраопераційної хороїдальної кровотечі включають біль, потемніння та втрату червоного рефлексу, підвищений ВОТ, обміління передньої камери і пролапс райдужки.503 Неможливість діагностувати кровотечу й закрити розріз може призвести до негативних для зору ускладнень

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Медичні заходи при ранніх післяопераційних ускладненнях відрізняються у кожному конкретному випадку та залежать від виду та тяжкості. У кожному окремому випадку рішення приймається індивідуально із подальшим спостереженням у динаміці та координуванням лікарської тактики

12.7.5 Післяопераційна медична допомога при пізніх ускладненнях. В

·  Птоз.В Пізній птоз буває у 5,5-13 відсотків пацієнтів з хірургічною операцією з приводу катаракти.119,120 Причини птозу включають травми верхнього прямого м’яза, відрив апоневрозу сухожилка леватора, набряки повіки, травми розширювачем повіки, тривалі пов’язки і міотоксичність.99,100,121-123

Післяопераційним птозом може бути загострення раніше існуючого птозу. Післяопераційний птоз зазвичай з часом покращується, тому рекомендується регулярне спостереження. Якщо повіка пацієнта не повертається до нормального положення через 6 місяців, розглядається хірургічне лікування.99

·  Диплопія.В Післяопераційна диплопія може бути через монокулярні фактори (наприклад, астигматизм, непрозорість, нерівність рогівки, децентрацію ІОЛ, відхилення ІОЛ або захворювання макули).124 бінокулярна диплопія може виникнути в результаті косоокості. Недавнє епідеміологічне дослідження показало, що 8,0 % диплопії у осіб старше 60 років є результатом косоокості після видалення катаракти.125

Косоокість може бути з ряду причин. Хірургічна травма може посилити вже існуюче захворювання, таке як орбітопатія Грейвса.101,126 Крім того, коли видаляється щільна катаракта, може виникнути післяопераційна диплопія у пацієнта з вже існуючою косоокістю. З покращеною післяопераційною гостротою зору пацієнт може скаржитися на нову диплопію.

Лікування диплопії залежить від того, чи вона монокулярна, чи бінокулярна. Ретельна корекція помилки рефракції іноді усуває монокулярну диплопію. Якщо децентрації ІОЛ є причиною монокулярної диплопії, її необхідно досліджувати. Бінокулярну дипломію необхідно спостерігати до 6 місяців, перш, ніж розглядати хірургічну корекцію. Тим часом офтальмолог може призначити призматичні лінзи Френеля, щоб допомогти пацієнтові досягти однакового зору в первинній області погляду.127 При наявності великокутової косоокості або коли корекція події окулярами є непрактичною, операції слід розглядати через 6 місяців.

·  очна гіпертензія або глаукома.В Очна гіпертензія або глаукома може бути викликана стероїдами, подразненням ІОЛ або закриттям кута спайками. У будь-якого пацієнта з підвищеним ВОТ в пізній післяопераційний період, який приймає місцеві стероїди, необхідно підозрювати відповідь на стероїди. відповідь на стероїди більш ймовірно буде мати місце у пацієнтів з глаукомою або з сімейною глаукомою в анамнезі. Ступінь відповіді залежить від того, який місцевий стероїд застосовується, яка частота дози і тривалість застосування.

Щоб сталася відповідь, може пройти кілька тижнів. Якщо око спокійне і ВОТ підвищується, стероїд можна припинити або поступово зменшити. щоб ВОТ нормалізувався, може пройти до одного місяця. Якщо передня камера запалена, то можна розглядати альтернативний стероїд, такий як фторметолон, який має нижчий потенціал викликати відповідь на стероїд або місцеві нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ).128

Очна гіпертензія або глаукома може бути викликана подразненням ІОЛ, якщо оптична або тактильна частина ІОЛ знаходиться в контакті з васкуляризованою тканиною. Це відбувається зазвичай з райдужною або передньокамерною фіксацією ІОЛ;129,130 Проте, вона також може бути при задньокамерній ІОЛ, яка фіксована у циліарній борозні.

Класичними проявами подразнення ІОЛ є синдром увеїт-глаукома-гіфема (УГГ), який зазвичай асоціюється з ІОЛ, фіксованими в райдужці або передньокамерними ІОЛ.131 У цьому стані гіфема і запалення передньої камери призводять до підвищення ВОТ через обструкцію трабекулярної мережі продуктами розпаду від запалення і геморагії. Також існують легші варіанти УГГ.

Райдужна оболонка має бути ретельно оглянута на наявність просвічування дефектів. Якщо яка-небудь частина ІОЛ торкається васкуляризованої тканини, подразнення може викликати запалення або дисперсію пігмента.132 ІОЛ, фіксована в борозні, особливо ІОЛ з мультиконструкціями, може пошкоджувати задній пігментний епітелій райдужної оболонки і викликати деякі з ознак пігментної глаукоми. Крім того, лінзи, фіксовані у циліарній борозні, можуть іноді викликати виражене післяопераційне запалення райдужної оболонки. Хоча сучасні передньокамерні ІОЛ з їх гнучкою гаптикою і точковою фіксацією мають менше шансів викликати подразнюючу дію, вони все ж мають більше шансів викликати подразнення ІОЛ, ніж задньокамерні. Лікування ІОЛ індукованого подразнення залежить від тяжкості пов'язаних з ним змін. Спочатку запалення можна лікувати медикаментозно місцевими кортикостероїдами, а підвищення ВОТ можна лікувати водними супресантами за умови, що немає ніяких протипоказань. Якщо подразнююча дія продовжується, офтальмолог повинен проконсультуватися з хірургом, який оперує, щодо заміни ІОЛ або зміни її позиції.

Глаукома, що індукована закриттям кута сінехіями, може статися, якщо частина ІОЛ торкається васкуляризованої тканини, викликаючи запалення і формування периферичної передньої синехії (ППС). Передньокамерна ІОЛ представляє найбільший ризик, особливо імплантати старого зразка, які мають широкі точки контакту в трабекулярній борозні.81,133 Закриття кута сінехіями іноді відбувається у пацієнтів з задньокамерними ІОЛ, фіксованими в борозні 81,134,135

При цьому типі глаукоми ВОТ може підвищуватися, і зіниця зазвичай викривлена у бік ППС. Гоніоскопічна оцінка може виявити ППС, що охоплює передню частину передньокамерної ІОЛ (кокон). Коли фіксована в борозні задньокамерна ІОЛ пов'язана із закриттям кута сінехіями, гоніоскопія може виявити спайки вище частини райдужної оболонки, найближче до фіксації гаптики.

Лікування включає контроль ВОТ водними супресантами, за відсутності протипоказань, і контроль запаленням місцевими стероїдами. консультація хірурга потрібна, оскільки може знадобитися видалення ІОЛ.

·  Підвищення внутрішньоочного тиску.С Є визнана тенденція тимчасового підвищення ВОТ у багатьох пацієнтів на ранньому післяопераційному етапі. Хоча він рідко призводить до серйозних ускладнень, проте різке післяопераційне підвищення ВОТ може викликати біль, а деякі очі можуть бути більш піддані ушкодженню зорового нерва або судинній оклюзії. Імовірність підвищення ВОТ збільшується, якщо зайва кількість ОВВ залишається в оці наприкінці операції, тому потрібне ретельне усунення всіх ОВВ.518 Оптимальний фармакологічний режим для запобігання короткочасним післяопераційним пікам ВОТ невідомий. Найефективнішими вважаються пригнічувальні препарати місцевого застосування на водній основі та внутрішньокамерний карбахол.519-537