Катаракта (стр. 21 )

До відомих показань до невідкладної двосторонньої операції катаракти належить необхідність загальної анестезії за наявності суттєвої для зору двосторонньої катаракти, у рідких випадках, коли поїздка на операцію та подальший догляд становлять значні труднощі для пацієнта й коли здоров’я пацієнта вимагає одноразового хірургічного втручання.774,777,786

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Одночасна двохстороння операція з приводу катаракти досі є доволі дискутабельним питанням. У випадку виникнення двосторонніх ускладнень, наприклад, інфекційного характеру хворий може незворотньо втратити не тільки зір, а й око, як косметичний орган. Рішення щодо одночасної двосторонньої операції, якщо така потреба існує, обираються індивідуально у кожному окремому випадку з урахуванням клінічної потреби, віку, супутніх захворювань, способу анестезії, що планується. Зважуються усі ризики. Витратні матеріали використовують з різних партій. В Україні, як правило, одночасна двохстороння операція з приводу катаракти не проводиться.

5.5 операції у пацієнтів з особливими потребами. А

Хірургія катаракти в даний час зазвичай виконується під місцевою анестезією, і пов'язана зі швидким фізичним відновленням, а також з відновленням гостроти зору. Більшість пацієнтів із обмеженими фізичними можливостями можуть оперуватися з невеликими порушеннями вимог або нормального режиму хірургічного лікування. Положення пацієнтів із обмеженнями рухливості хребта полегшується, якщо замість стандартного операційного столу використовуються спеціально адаптовані для офтальмологічної хірургії візки.

Пацієнти із труднощами в навчанні або з когнітивними порушеннями можуть бути збентежені і налякані хірургічним середовищем і можуть потребувати загальної анестезії, якщо вважається, що співпраця під час операції під місцевим наркозом може бути порушена. Основне питання з такими пацієнтами полягає у згоді і необхідності ретельної оцінки їх здатності дати згоду.17 Особливо важливо починати з оцінки презумпції здатності. Важливо також розуміти, що деякі люди можуть відчувати труднощі щодо вираження своїх думок, але їх здатність розуміти і зважувати надану інформацію може бути нормальною. Питання спілкування із пацієнтами з порушеннями розуміння є важливим і, можливо, для такого спілкування буде потрібно більше часу і залучення інших працівників охорони здоров'я. Важливо знати Закон про рівність (який замінив Закон про дискримінацію інвалідів 1995 року) для забезпечення правильної пріоритетності таких пацієнтів щодо хірургії катаракти.

The Lay Advisory Group of the College розробляє настанову із ведення пацієнтів із труднощами в навчанні, яка буде включати інформацію про Закон про психічний потенціал та роль незалежних адвокатів (IMCAS).

Додатковим корисним посиланням є сайт Look up (www. lookupinfo. org) має DVD під назвою “You and your Eye” одна з частин присвячена операціям з видалення катаракти. Дивіться також розділ 10.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Операції з приводу катаракти у пацієнтів з особливими потребами – пацієнти з когнітивними та іншими психоневрологічними розладами можуть потребувати застосування загальної анестезії. Для проведення наркозу лікарі мають отримати згоду пацієнта, якщо він є осудним, або родичів в іншому разі. Повинна існувати достатня нормативно-правова база. Пацієнти з фізичними вадами можуть потребувати зміни ортодоксального положення на операційному столі та/або зміни взаєморозташування з медичним персоналом та операційною апаратурою. В Україні такі операції повинні проводитися лише у закладах третього рівня надання спеціалізованої офтальмологічної допомоги.

5.6 Комбінована хірургічна операція та особливі обставини. С

Хірургічна операція з видалення катаракти та антиглаукомна операція. С

Якщо у хворого, якому призначено операцію з приводу катаракти, наявна ще й глаукома, то варіанти хірургічного лікування включають: лише хірургію катаракти з імплантацією ІОЛ; комбінацію хірургії катаракти після операції із приводу глаукоми. Хірургічний підхід до лікування глаукоми передбачає традиційні процедури, такі як трабекулектомія й інші фільтраційні процедури, дренажні пристрої й ендоциклофотокоагуляція.

Одна лише хірургія катаракти з імплантацією ІОЛ приводить до невеликого зниження ВОТ, що може бути особливо сприятним для хворих, у яких підтверджена або підозрюється закритокутова глаукома або початкова відкритокутова глаукома, що перебуває під медикаментозним контролем.48 Дані досліджень показують, що ступінь зниження ВОТ є суттєвішим при більших розмірах видаленого кришталика і успішний результат може тривати роками.41-44, 47

Звичайно комбінована факоемульсифікація із трабекулектомією є не настільки ефективною, як хірургія глаукоми для зниження ВОТ.48, 675 Комбінація процедур, проведених як в один етап, так і у два, призводять до аналогічного зниження ВОТ.676 Факоемульсифікація в комбінації із трабекулектомією забезпечує добрий контроль за рівнем ВОТ, а також найкращу кориговану гостроту зору порівняно з доопераційною.677-679 Разом з операцією з видалення катаракти можна застосовувати різні нові технології лікування глаукоми. Сюди входить каналопластика,680 «ab interno» трабекулектомія,681 ендоциклофотокоагуляція,682 а також трабекулярні обвідні мікростенти «ab interno»,683 імплантовані під час проведення операції з видалення катаракти. У порівнянні із традиційною фільтраційною хірургією з застосуванням антиметаболітів, такі допоміжні технології можуть знижувати ризик гіпотонії й виникнення ускладнень, пов’язаних із фільтраційною подушкою, але значно знижувати ВОТ вони не можуть.45, 684

Потенційними перевагами комбінованої процедури (видалення катаракти з імплантацією ІОЛ та трабекулектомії) є захист від можливого післяопераційного підвищення ВОТ і тривалого контролю ВОТ після однієї операції.48

Хоча потенційно це показано для очей з активним увеїтом, проте неоваскуляризація або множинні проблеми зовнішнього сегмента створюють труднощі при здійсненні фільтраційної хірургії як окремої процедури раніше проведення операції з видалення катаракти. Із цим пов’язані високі операційні й анестезійні ризики, а також імовірність недостатньої фільтрації в результаті подальшого видалення катаракти.

Рішення про вибір хірургічного лікування має ґрунтуватися на низці факторів, таких як реакція хворого на медикаментозне або лазерне лікування глаукоми, ступінь ушкодження зорового нерва, зміна поля зору, ступінь катаракти та досвід хірурга.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

На сьогодні в Україні перевага надається комбінованим одночасним втручанням з приводу глаукоми, видалення катаракти та імплантації ІОЛ, якщо в тому є потреба та якщо це клінічно можливо у кожній конкретній ситуації. В іншому разі, показано першочергово проводити заходи, які спрямовані на зниження ВОТ, а видалення катаракти виконувати другим етапом.

Хірургічна операція з видалення катаракти та кератопластика. С

Наявність ендотеліальної дистрофії створює проблему для хірурга щодо видалення катаракти в аспекті прогнозування того, наскільки добре буде функціонувати порушена рогівка після видалення катаракти. Оцінка ендоепітелію рогівки допомагає оцінити стан хворого з катарактою до операції. Біомікроскопія ока за допомогою щілинної лампи, яка показує мікрокістозну едему чи стромальне потовщення та/або пахіметрію рогівки більше 640 мікронів578 та/або мале число кліток центрального ендотелію за допомогою спеціального дзеркального мікроскопа, вказує на високу ймовірність порушення рогівки після хірургії, проведеної із приводу катаракти. Історія тривалого «затуманеного зору» при прокиданні вранці часто свідчить про сильне порушення епітеліального насоса. Якщо відсутність випарювання під час сну призводить до симптоматичної едеми рогівки, то ймовірність декомпенсації після видалення катаракти є високою. За таких обставин можна розглядати комбіновану процедуру видалення катаракти, імплантації ІОЛ та трансплантації рогівки. За допомогою межового ендотеліального резерву, більш периферійного висічення або тимчасової чистої рогівкової або корнеосклеральної та повторної інстиляції офтальмологічного віскохірургічного виробу можна краще зберегти ендотеліальні клітини.692

Є кілька причин для розгляду комбінування видалення катаракти з рогівковою трансплантацією навіть за наявності помірної катаракти. Переваги полягають у такому:

•  Катаракти можуть прогресувати набагато швидше, ніж рогівкова трансплантація.

•  Застосування кортикостероїдів місцевого застосування після операції може прискорити розвиток задньої субкапсулярної катаракти.

•  Видалення катаракти після трансплантації рогівки може пошкодити рогівковий трансплантат.

•  Відновлення зору відбувається набагато швидше.

Використання капсульних барвників може підвищити ймовірність досягнення цілісності капсулорексису при виконанні комбінованої трансплантації рогівки й видалення катаракти.693

Оскільки кривизна рогівки після кератопластики не відома на час проведення комбінованої процедури, розрахунки ІОЛ є не дуже точнимт.694 Отже, деякі хірурги воліють здійснювати спершу наскрізну кератопластику, а потім видалення катаракти після того, як рогівковий трансплантат стабілізується. Якщо катаракту видаляють після зняття швів і стабілізації кератометрії рогівкового трансплантата, можна отримати кращий прогноз оптичної сили штучного кришталика і, таким чином, результат рефракції.695-697 У деяких випадках такий метод має перевагу, що полягає у скороченні того часу, протягом якого око відкрите під час наскрізної кератопластики. Такі міркування також стосуються і глибокої задньої пошарової кератопластики.

Альтернативою наскрізної кератопластиці при лікуванні ендотеліальної декомпенсації є трансплантація ендотелію та задньої строми або заміна ендотеліальної однією лише десцеметовою оболонкою.698,699 Такі процедури можна поєднувати з факоемульсифікацією та імплантацією ІОЛ. Окрім інших потенційних переваг, такий метод зберігає задню кривизну рогівки, а отже, поліпшує прогнозування оптичної сили ІОЛ порівняно з комбінованою процедурою проникаючої кератопластики й видалення катаракти. Ендотеліальна кератопластика зі зняттям десцеметової оболонки, як було продемонстровано оптичною когерентною томографією та Шеймпфлюг-камерою, викликає гіперметропічне рефракційне зрушення за рахунок зміни контуру задньої рогівки. Хоча воно знижується згодом, слід брати до уваги гіперметропічне зрушення (приблизно +0,6 D через 12 місяців за одним дослідженням700 і +1,47 D за очікуваним біометричним результатом у другому дослідженні 701), якщо існує великий ризик рогівкової декомпенсації після операції з видалення катаракти.700, 701