Катаракта (стр. 15 )

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Комплексне та всебічне обстеження пацієнтів дуже важливе, допомагає вірно визначитися із загальним супроводом та видом анестезії, які будуть обрані в кожному окремому випадку.

4.12 день операції. А

Для зручності пацієнтів час прибуття повинен, при можливості, бути встановлений, але пацієнти повинні прибути для операції за певний час до операції, щоб забезпечити адекватне розширення зіниць і провести рутинну перевірку. (Пацієнти можуть також бути забезпечені краплями для розширення зіниць і самостійно перед виходом з дому закапати ці краплі).

Передопераційна перевірка (проводиться як частина комплексного маршруту надання медичної допомоги) повинна включати наступне:

•  визначення загального стану пацієнта;

•  зовнішній огляд очей з виключенням ознак очної інфекції.

необхідно відзначити зміни в загальному стані здоров'я пацієнта або в стані очей з моменту останньої перевірки і, при необхідності, провести додаткове обстеження.

Адекватне розширення зіниць має важливе значення для операції з видалення катаракти і, як правило, досягається за рахунок мідріатиків короткої дії (краплі циклопентанолу, тропікаміду, краплі фенілефрину 2,5%). Слід проявляти обережність з краплями 10% фенілефрину через його можливі системні побічні ефекти, але цей препарат корисний у пацієнтів з очима темного кольору. Було показано, що рутинне передопераційне застосування антибіотиків не було ефективним, але операцію необхідно відкласти, якщо є ознаки інфекційного ураження очей. Якщо у пацієнтів підвищений ризик кістозного набряку макули (КНM) (наприклад, діабет, попередні КНМ, попередня оклюзія вен сітківки, епімембрани сітківки і застосування простагландинів), необхідно розглянути можливість застосування місцевих нестероїдних препаратів до і після операції. Проте, в літературі немає визначеної точної схеми.17,18

Якщо хірург, який проводить операцію не провів оцінку пацієнта самостійно до операції, то він повинен гарантувати, що знайомий із пацієнтом, природою його катаракти і будь-якими іншими супутніми захворюваннями до початку операції.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

В Україні амбулаторна хірургія катаракти на сьогодні не є достатньо поширеною. Зазвичай, пацієнти, яких скеровано на планову офтальмологічну хірургію, госпіталізуються за добу до оперативного втручання Як правило амбулаторно оперуються пацієнти лише в приватних офтальмологічних клініках.

4.13 Операція. А

Факоемульсифікація є найкращим методом операції катаракти в розвиненому світі, але іноді доводиться проводити операції екстракапсулярної екстракції катаракти.

Операція з видалення катаракти повинна включати:

•  Мінімальне травмування тканин ока.

•  Капсульну фіксацію інтраокулярної лінзи.

•  Водонепроникний надріз закриття зі зменшенням астигматизму у разі потреби. Він повинен включати надріз і розгляд лімбальних розслабляючих надрізів у разі потреби.

•  Профілактику інфекції.

Іа	профілактики інфекції. А

Простою ефективною профілактичною мірою в профілактиці інфекції був 5% водний розчин йоду для орошування в кон'юнктивальний мішок перед операцією.19

Проспективне дослідження групи ендофтальміту ESCRS показало істотне зниження ризику ендофтальміту при внутрішньокамерному введенні цефуроксиму порівняно з місцевим левофлоксацином.20 Дослідження було піддано критиці з двох причин, по-перше, показники ендофтальміту у пацієнтів, які не отримували внутрішньокамерно антибіотик, були вищі, ніж у попередніх доповідях, а по-друге, воно не порівнювало внутрішньокамерний шлях введення із більш традиційним субкон'юнктивальним шляхом введення антибіотиків при операції з приводу видалення катаракти.

Наступна доповідь показала перевагу внутрішньокамерного цефуроксиму порівняно з субкон'юнктивальним введенням.21 Проте, ця остання робота була ретроспективною і, можливо, мала змішані фактори, які мали вплив на результат. Ще одна доповідь22 показала нижчі показники базового ендофтальміту без застосування внутрішньокамерного цефуроксиму. національні показники, повідомлені у 2000 році в дослідженні BOSU23 були 0,14%, які в дослідженні Bolton були вище 0,055%22, але є трохи нижчими, ніж повідомлялися в серії випадків в подібних умовах.

Нинішня рекомендація полягає в тому, що:

•  Якщо місцеві показники ендофтальміту за певні терміни аудиту аналогічні показникам дослідження Bolton, то продовження профілактичних/ попереджувальних заходів на місці є розумним.

•  Якщо місцеві показники вищі показників у дослідженні Bolton, то внутрішньокамерний цефуроксим може бути доданий в якості частини пакету заходів щодо зниження показників ендофтальміту після відповідного аналізу процесів, які відбувалися.

Якщо розглядається застосування внутрішньокамерного цефуроксиму, виникають потенційні проблеми, які повинні бути досліджені:

•  Препарат термолабільний, він не може проходити теплову стерилізацію і має вироблятися з дотриманням асептики.24 Є комерційно доступні способи приготування препаратів для внутрішньокамерного застосування, і їх використання може запобігти значним ризикам, пов'язаним з приготуванням відповідної дози внутрішньокамерного препарату в операційній.

•  можливість несприятливої реакції на препарат, введений внутрішньокамерно (синдром токсичності переднього сегмента), залишається.

Таким чином, прийняття рішення про те, чи слід вводити препарат внутрішньокамерно, може включати порівняння місцевих показників ендофтальміту з показниками у згаданих дослідженнях. Крім того, точна доза і краща профілактика антибіотиками (наприклад, можливе використання двох різних антибіотиків) ще не визначені.

Після операції при поверненні в денне відділення пацієнт повинен бути виписаний відповідальним підготовленим членом персоналу, який впевнений, що:

•  пацієнт знаходиться в задовільному стані і не відчуває болю;

•  якщо при обстеженні прооперованого ока не має жодних проблем, якщо є якісь проблеми, наприклад, мілка передня камера або гіфема, кличуть офтальмолога для огляду пацієнта;

•  пацієнту видані післяопераційні письмові інструкції, ліки, призначення та контакти для екстреного зв'язку.

Профілактика інфекцій. С

Профілактика є дуже важливою через потенційно гострі наслідки ендофтальміту. Однак контрольовані дослідження профілактики ендофтальміту здійснити складно через малий ступінь поширеності ендофтальміту, різних методик, невідповідних визначень і швидкої оцінки хірургічних прийомів. До двох аспектів, що викликають все більшу занепокоєність, належать підвищена стійкість культур Staphylococcus (найпоширеніші збудники ендофтальміту) до широкого спектру антибіотиків, включаючи фторхінолони останнього покоління, та зростання кількості випадків розвитку гострого ендофтальміту через тиждень після операції.52-55

Історично, очікувана частота випадків спорадичного ендофтальміту перебувала між 0,5 і 1 випадком на тисячу типових операцій катаракти. Однак із 1994 року повідомляється про підвищення кількості випадків інфекційного захворювання після операції катаракти, а частота інфекційних захворювань після інших операцій на передньому сегменті скоротилася.64,279-281 Було висловлено припущення про те, що підвищення частоти інфекції відповідає підвищенню частоти застосування розрізів тільки на рогівці в операції катаракти, оскільки неправильні розрізи більш схильні до післяопераційної нестабільності, підтікання й потенційного припливу мікробів, ніж склерокорнеальні розрізи.282-289 З іншого боку, у чотирьох більших серіях випадків не було виявлено більш високого ступеня ймовірності інфекційного зараження при рогівкових розрізах, ніж при інших типах розрізів.50,290-292 Проте, ретельне герметичне виконання розтину і його закриття (зі швом або без) є обов’язковим незалежно від хірургічного підходу, оскільки частота інфекційних заражень збільшується з підтіканням рани.65 Інші фактори, що пов’язуються з підвищеною частототю випадків ендофтальміту, включають розрив задньої капсули під час операції, втрату склоподібного тіла, тривалу операцію, імунодефіцит, активний блефарит, непрохідність сльозовідвідних шляхів, неправильне розташування розтину, приналежність до чоловічої статі та літній вік.59,65,66,291,293-296

Три ретроспективні дослідження припустили більш високу частоту виникнення випадків ендофтальміту при проведенні запланованого екстракапсулярного видалення катаракти (ЕКВК) порівняно з хірургією катаракти за допомогою факоемульсифікації.297-299 Однак, за умови правильного закриття розтину, немає доказів того, що такий метод видалення катаракти є основним чинником ризику розвитку ендофтальміту.

Також немає переконливих доказів на підтримку того, що якийсь певний оптичний матеріал для ІОЛ пов’язаний із більш високою частотою інфекційного зараження.59,284,299,300 Однак поліпропіленові петельні кріплення пов’язують із більш високим ступенем імовірності інфекційного зараження, оскільки бактеріальна адгезія до поліпропілену більш висока, ніж до інших матеріалів.301,302 Згодом було продемонстровано, що антибіотики знижують тенденцію адгезії мікроорганізмів до поверхні ІОЛ.303,304 Також може бути більш високим ступінь пов’язаного з ІОЛ ризику зараження передньої камери, коли ІОЛ контактує з поверхнею ока до імплантації. В одному з досліджень передбачалося, що коли ІОЛ укладається до спеціального картриджу і вводиться в око безпосередньо через картридж, уникаючи контакту з поверхнею ока, імовірність інтраокулярного зараження знижується.305

Хоча лише незначне число інфекцій може бути спровоковане контамінованими хірургічними продуктами306-309 або контамінованим середовищем хірургічного приміщення,310,311 було встановлено, що навколоочна флора пацієнта є джерелом мікробів, які слугують причиною більшості спорадичних післяопераційних інфекцій.312 Припускається, що ризик ендофтальміту можна скоротити шляхом скорочення числа мікробів на очній поверхні, шляхом зниження можливостей для мікробів потрапити до інтраокулярного середовища під час і після операції або шляхом видалення тих організмів, які могли потрапити до ока під час або після операції.