Катаракта (стр. 30 )

Цілями МА при внутрішньоочній хірургії є:

•  забезпечити безболісну операцію;

•  звести до мінімуму ризик системних ускладнень;

•  полегшити хірургічну процедуру;

•  знизити ризик хірургічних ускладнень.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

В Україні переважна більшість оперативних втручань з приводу катаракти виконуються саме із застосуванням місцевої анестезії.

7.7.1 Методи місцевої анестезії. А

Є багато методів місцевої анестезії в усьому світі21 і у Великобританії5 їх широко використовують. Середня частота використання кожного методу оманлива, оскільки багато центрів майже виключно використовують один метод, як наведено в таблиці нижче.5

техніка анестезії	Загальний відсоток	Середній відсоток (%) за місцем
Субтенонова	46,9	0 – 81,8
Місцева	22,3	0 – 99,8
Місцева + внутрішньокамерна	4,7	0 – 24,1
Перібульбарна	19,5	0 – 63,4
Ретробульбарна	0,5	0 – 5,3
Комбінації	1,6	-
Загальна анестезія	4,5	0 – 24,9

Всі форми хірургії катаракти з місцевою анестезією вимагають значної співпраці із пацієнтом впродовж усієї операції. Співпраця є найбільш важливою, коли операції проводяться із місцевою (+/–внутрішньокамерною) анестезією. Пацієнти, яких оперують за цією методикою, повинні бути в змозі терпіти наближення інструментів до ока без занепокоєння або блефароспазму. Це може бути оцінено до операції. Окрема Блокада VII-го нерва зазвичай не рекомендується.

Пацієнти, які отримують всі форми анестезії, вимагають адекватної консультації та роз'яснення порядку проведення процедури. Немає необхідності, щоб пацієнт був натще для місцевої анестезії при хірургії катаракти, але він не повинен мати повний шлунок перед операцією через ризик блювання під час процедури.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

В Україні, на відміну від світової статистики, найпоширенішим методом місцевої анестезії є ретробульбарна анестезія.

7.7.2 Мінімізація ускладнень анестезії та післяопераційних ускладнень через МА. А

ускладнення для зору або загрозливі для життя ускладнення. А

Є два важливих питання у дискусії про мінімізацію потенційних ускладнень зору або загрозливих для життя ускладнень через ін'єкцією МА: техніка та довжина голки при використанні методів гострої голки.

Техніка. А

Хоча повідомляється про перфорацію ока із субтеноновим анестетиком (перфорація сталася в ході підготовчого розрізу у пацієнта із попередньою операцією з приводу відшарування сітківки22 ), як правило, прийнято вважати, що ризик перфорації значно нижчий при використанні техніки МА тупими канюлями, ніж гострою голкою. Крім того, в 2 останніх дослідженнях5,11 було доведено, що ризик ускладнень для зору або загрозливих для життя ускладнень був значно вищим з методом гострої голки.

Довжина гострої голки.А

не завжди можна абсолютно розрізнити між перибульбарною і ретробульбарною ін'єкцією, але ускладнення обох знижуються при застосуванні коротких (25-31 мм) голок.23

висновки. А

У більшості пацієнтів баланс ризиків і користі є на користь уникнення МА гострою голкою, особливо при високій міопії, але системні побічні події були зареєстровані при використанні всіх форм місцевої анестезії, включаючи місцеве знеболення.10

комфорт пацієнта. А

Переваги використання внутрішньокамерного лідокаїну на додаток до місцевої анестезії були предметом Кокранівського огляду24, який дійшов висновку, що «використання внутрішньокамерного неконсервованого 1% лідокаїну є ефективним і безпечним доповнення до місцевої анестезії для операції факоемульсифікації катаракти», хоча деякі добре проведені рандомізовані контрольовані дослідження не виявили різниці.25

Іа	субтенонова анестезія порівняно з місцевою анестезією для хірургії

катаракти також була предметом кокранівського огляду26, який дійшов висновку, що «субтенонова анестезія забезпечує краще знеболення, ніж місцева анестезія при хірургії катаракти», але також зазначив, що хоча відмінності були статистично значущі, вони не обов'язково були клінічно значущими.

Операційні ускладнення. А

Кокранівський огляд застосування субтенонової проти місцевої анестезії26 також зазначив, що серйозні операційні ускладнення розриву задньої капсули із втратою склоподібного тіла ставалися в два рази частіше в групі місцевого знеболення порівняно із групою субтенонової анестезії (4,3 % проти 2,1 %), але загальна кількість операцій у семи проаналізованих дослідженнях була лише 742.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Місцеву анестезію має робити досвідчений та навчений фахівець. Метод анестезії має бути адекватним клінічним завданням та обсягу запланованого оперативного втручання.

7.7.3 Вибір місцевої анестезії. А

При прийнятті рішення щодо типу анестезії повинні бути розглянуті наступні фактори, але вибір часто за перевагою офтальмохірурга і практики в кожній лікарні.

фактори, пов’язані з пацієнтом. А

Всі форми хірургії катаракти під місцевою анестезією вимагають значної співпраці пацієнта під час усієї процедури оперативного втручання. Таким чином, переваги пацієнта, хвилювання і здатність співпрацювати – це все повинно прийматися до уваги.

•  МA є процедурою вибору для більшості пацієнтів, за умови можливості співпраці.

•  здатність пацієнта переносити маніпуляції навколо очей без блефароспазму можна оцінити при передопераційному обстеженні і особливо важлива, якщо в даний час розглядається місцева анестезія.

•  досвід анестезіолога (недосвідчений практик, ймовірно, завдасть менше шкоди при застосуванні тупої канюлі, ніж гострої голки).

хірургічні фактори. А

Хворі із високою міопією, більш імовірно, мають стафіломи і частіше страждають від перфорації ока.27

•  довжина осі.

•  Тип і розмір розрізу.

•  ризик ускладнень.

•  тривалість операції.

•  досвід хірурга.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Вибір методу місцевої анестезії залежить від обраної оперативної методики, повного обсягу оперативного втручання, ступеню важкості операції, що запланована, а також нейрофізіологічних, психоемоційних та соціальних чинників з боку пацієнта та повинен проводитися у стаціонарах другого або третього рівнів надання спеціалізованої офтальмологічної допомоги.

7.7.4 Хто повинен вводити МА? А

У Великобританії5 у більшості випадків офтальмологи вводять анестетик для хірургії катаракти. Частково, це через дедалі ширше використання методів місцевої анестезії.

ін'єкції місцевого анестетика за допомоги гострої голки повинні виконувати тільки анестезіологи або офтальмологи, які належним чином підготовлені щодо їх використання.

Медсестри можуть бути навчені вводити місцеві субкон'юнктивальні або субтенонові анестетики.

Не рекомендується, щоб медсестри вводили перибульбарні або ретробульбарні ін'єкції.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Місцева анестезія виконується офтальмохірургом, або анестезіологом у стаціонарі другого або третього рівнів надання спеціалізованої офтальмологічної допомоги з подальшою мануальною або механічною компресією очного яблука у випадках, коли застосовувалась ретробульбарна анестезія.

7.8 седація при очній анестезії. А

В ідеалі пацієнт, у якого проводять операцію із видалення катаракти під місцевою анестезією, повинен бути в повній свідомості, чутливий, вільний від хвилювань, дискомфорту і болю. У більшості це досягається шляхом чутливого і індивідуалізованого обстеження та консультації з підтримкою впродовж усієї операції і словесної підтримки. Зниження тривоги у пацієнтів в значній мірі сприяє його спроможності до співпраці із персоналом. Проте, деякі пацієнти все ще потребують седації (1,4 % у 20094).

Внутрішньовенна седація застосовується тільки під наглядом анестезіолога, єдиного відповідального за це.

Хороші відносини, консультування, підтримка і використання відносно безболісних методів зменшують потребу в седації.

Седація має використовуватися тільки для того, щоб зняти тривогу і не закрити неадекватне блокування, яке повинно коректуватися введенням більшої місцевої анестезії.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

При потребі пацієнта у седації, остання проводиться тільки під наглядом анестезіолога у стаціонарі другого або третього рівнів надання спеціалізованої офтальмологічної допомоги.

7.9 Моніторинг. А

Важкі системні ускладнення є рідкісними при хірургії катаракти, але всі були пов'язані з технікою МA. Пацієнт повинен бути впевнений, що за ним ретельно спостерігають.

7.9.1 Методи моніторингу. А

необхідний безперервний моніторинг дихання та роботи серцево-судинної системи пацієнта, як шляхом клінічного спостереження, так і імпульсної оксиметрії. Моніторинг має починатися безпосередньо перед введенням анестезії і тривати до завершення хірургічної процедури. необхідний рівень моніторингу під час місцевої анестезії залежатиме від техніки анестезії і стану здоров'я пацієнта.

Моніторинг повинен покладатися на члена персоналу, який залишається з пацієнтом під час періоду моніторингу і чия єдина відповідальність – це пацієнт. Ця людина повинна бути підготовлена виявляти і діяти при будь-яких несприятливих ситуаціях, нею може бути анестезіолог, медсестра, лікар операційного відділення, асистент або медсестра анестезіології, які навчені основам життєзабезпечення.

Весь персонал операційної повинен пройти підготовку із основ життєзабезпечення, і завжди повинна бути принаймні одна людина, яка пройшла підготовку із проміжного або поглибленого життєзабезпечення або має відповідну кваліфікацію.