Катаракта (стр. 20 )

При плануванні оперативного втручання на єдиному зрячому оці потрібно ретельно зважити можливі ризики та прогнози щодо поліпшення зорових функцій в результаті операції. Оперативне втручання на єдиному зрячому оці повинно виконуватися лише лікарем-офтальмологом вищої категорії, професором або доцентом, які пройшли спеціальну підготовку та мають достатню хірургічну практику.

5.3 Операція на другому оці. А

Іb	Катаракта, як правило, є двостороннім захворюванням, хоча можуть бути значні

розбіжності у ступенях катаракти в певний час. Не офтальмологи можуть задавати питання, чи є користь від операції на другому оці, якщо є хороший функціональний результат від операції на першому оці. Зі збільшенням тиску на обмежені ресурси охорони здоров'я (як державні, так і приватного сектору) збільшується кількість запитань, які виникають у тих, хто відповідає за забезпечення віддачі цих ресурсів: «Яке значення від операції з приводу катаракти на другому оці?». В даний час є численні дослідження, які показують користь для пацієнта від двосторонньої операції катаракти.1,2,3,4 Пацієнти з катарактою і різним зором обох очей (або одного ока з екстракцією катаракти і другого ока з катарактою) продемонстрували відсутність бінокулярного зору.5 Велике епідеміологічне дослідження показало, що особи, які мали відсутність бінокулярного зору, більш ймовірно, будуть мати труднощі при водінні авто, порівняно з тими, хто має бінокулярний зір. 6 Існує також доказ того, що операція на другому оці ще й економічно ефективна.7 Тому клінічно і економічно доцільно запропонувати пацієнту операцію на другому оці, якщо він цього хоче. Проте, питання про терміни операції на другому оці залишаються спірними (див. Наступний розділ).

Операція на другому оці. С

У ході клінічних досліджень були отримані переконливі докази того, що бінокулярний зір виникає в пацієнтів з однаковою гостротою зору в обох очах і при низьких рівнях освітленості.754-759 До того ж, у цих дослідженнях було виявлено, що бінокулярний зір є менш імовірним, коли гострота зору різних очей різна або пацієнт більш похилого віку. І дійсно, у таких хворих із різною гостротою зору обох очей може проявлятися відсутність бінокулярного зору. У пацієнтів із катарактою та різною гостротою зору (або видаленою катарактою в одному оці й не видаленою – в іншому) було виявлено відсутність бінокулярного зору.759 Значне епідеміологічне дослідження засвідчило, що особи, у яких виявлялося відсутність бінокулярного зору, з більшою ймовірністю зазнавали труднощів при кермуванні порівняно з тими, у кого цього не спостерігалося.754 Ці дані припускають поліпшення бінокулярної зорової функції і якості життя, якщо операція катаракти на другому оці забезпечить однакову гостроту зору в обох очах.

Дослідження, у яких порівнювалися кінцеві результати операції катаракти на одному й на другому оці, дозволили зробити висновок про те, що в пацієнтів, яким була проведена операція катаракти на обох очах, поліпшення функціонального стану були кращими, ніж у тих, кому операція проводилася тільки на одному оці.173,760-765 Пацієнти, котрим операція проводилася на обох очах, були значно більшою мірою задоволені своєю зоровою функцією, ніж пацієнти, яким операцію провели тільки на одному оці.760,766 Іще в одному дослідженні було виявлено, що око з катарактою впливало на зорову функцію псевдофакічного ока й що скарг на зорову дисфункцію не надходило після операції на другому оці.767 В одному дослідженні було виявлено, що гострота стереоскопічного зору збільшилася з 32% пацієнтів після операції на першому оці до 90% після операції на другому оці. Також бінокулярне поле зору покращилося у 36% пацієнтів. Кількість пацієнтів, чий зір відповідав вимогам стандартів для водіїв, зросла з 52% після операції на першому оці до 86% після операції на другому оці.768 Хірургічне видалення катаракти в обох очах є доречним лікуванням для пацієнтів із двостороннім катарактальним розладом зору.760,762,763,769

Показання до операції на другому оці – такі ж, як і на першому. Кінцевий результат операції на першому оці може впливати на часові межі проведення операції на другому оці. У деяких пацієнтів побічним ефектом зниження аметропії на першому оперованому оці може бути анізометропія. Це може призводити до погіршення стереоскопічного зору та зниження здатності пацієнта виконувати повсякденну діяльність. Для пацієнтів, у яких анізометропія впливає на зорову функцію, операцію на другому оці можна проводити на більш ранньому етапі розвитку катаракти.762,770

Визначення прийнятних інтервалів між операцією на першому та другому оці залежить від ряду факторів: зорові потреби й переваги пацієнта, гострота зору та функція другого ока, медична і рефракційна стабільність першого ока та ступінь анізометропії. До проведення операції на другому оці необхідно визначити рефракційну погрішність першого ока, щоб підібрати ІОЛ прийнятної оптичної сили.771,772

В одному дослідженні було виявлено, що змінам рефракції в межах 0,5 Д або більше в період від 1 тижня до 1 місяця піддаються всього 1,2% пацієнтів.771

Має минути достатньо часу для діагностування та лікування будь-яких післяопераційних ускладнень, що проявляються на ранній стадії (таких як ендофтальміт), і для того, щоб пацієнт та офтальмолог залишилися задоволені відновленням і результатом операції на першому оці.

КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ

Бінокулярний зір фізіологічно переважний для людини. Хірургія на парному оці дозволяє отримати бінокулярний зір та повноцінне життя у певних сферах. Строки оперативного втручання на другому оці, якщо така потреба існує, повинні обиратися індивідуально у кожному окремому випадку.

5.4 Одночасна двостороння операція з приводу катаракти. А

Деякі офтальмологи виконують двосторонні операції з видалення катаракти одночасно, а деякі пацієнти можуть потребувати цього. Це звичайно називають одночасним двостороннім видаленням катаракти (ОДВК), а іноді негайною послідовною операцією з видалення катаракти. Переваги такої практики полягають у більш швидкій реабілітації, меншій кількості відвідувань лікарні і нижчій вартості для пацієнта і громади (або іншого постачальника медичних послуг).8 Багато досліджень повідомили про хороші клінічні результати з високою задоволеністю пацієнтів і невеликою кількістю ускладнень.9-14 Проте, занепокоення залишається в багатьох колах з приводу потенційно руйнівної можливістю двостороннього інфекційного ендофтальміту. На сьогодні є 4 повідомлення про випадки двостороннього ендофтальміту після ОДВК, але тільки 1 із них був у пацієнта без ризику та були вжиті запобіжні заходи, які викладені нижче.15,16 точний ризик двосторонньої втрати зору невідомий, але хірурги, які виконують ОДВК повинні попередити своїх пацієнтів про можливість і наслідки двостороннього ендофтальміту. Забруднення рідин, інструментів або повітря операційної може спричинити низку випадків набряку рогівки або ендофтальміт, тому повинні бути вжиті суворі запобіжні заходи.

Відносні клінічні показання ОДВК:

•  Коли необхідна загальна анестезія (ЗА) для безпечного проведення операції із видалення катаракти, і повторна ЗA протипоказана через загальні проблеми здоров'я пацієнта.

•  Двостороння катаракта у людини, яка з причини інвалідності не може бути повністю обстежена до операції і яка потребує загального наркозу для процедури.

Запобіжні заходи:

•  Операцію на кожне око необхідно розглядати як окрему процедуру із співробітниками, які відповідають за стерильність, і необхідно використовувати абсолютно нові набори інструментів на кожне око.

•  Необхідно провести повний цикл стерилізації, а не «миттєву» стерилізацію.

•  інтраокулярна рідина і внутрішньо окулярна лінза повинні бути взяті із різних партій.

•  Якщо ускладнення виникають із першим оком, серйозна увага має бути приділена, перш ніж приступити до операції на другому оці.

•  слід проінструктувати пацієнта щодо застосування окремих флаконів крапель для кожного ока після операції і миття рук перед закапуванням крапель в друге око.

Невідкладна послідовна (у той самий день) двостороння операція катаракти.С

Більшість офтальмологів не виконують невідкладної послідовної двосторонньої операції катаракти в один день. Швидке зорове відновлення й рідкі випадки ускладнень, пов’язаних із хірургічними операціями катаракти з малими розрізами під місцевою анестезією, призвели до зростання інтересу до такого підходу в деяких міжнародних центрах,773-786 особливо в системі охорони здоров’я із тривалим часом очікування операції катаракти на другому оці.773,783-785 Проспективні порівняльні дослідження невідкладної послідовної (у той самий день) і відстроченої послідовної (в інший день) операції з видалення катаракти повідомляють про скорочення вартості негайної двосторонньої операції (у той самий день) і короткочасні функціональні переваги до моменту виконання другої операції.780-785 Якщо припустити, що саме хворий прагне проведення невідкладної двосторонньої операції, хірург і пацієнт повинні ретельно зважити всі її плюси й мінуси. Визначальним є ризик потенційної повної втрати зору при ускладненнях у ході операції на обох очах. Із цієї причини друге око необхідно сприймати як око іншого пацієнта, використовуючи інший розчин провідон-йоду, інші серветки, інструменти та препарати, такі як розчин для промивання, ОВВ і медикаменти. В опублікованих оглядах двосторонні ускладнення зустрічаються рідко,773-779 однак повідомлялося про випадки двостороннього ендофтальміту при одночасній операції, коли зазначених рекомендацій щодо суворого розділення хірургічного процесу для двох очей не дотримувалися.781,782,787,788

Іще одним потенційним недоліком цього підходу є неможливість зміни хірургічних планів для другого ока на підставі результатів операції першого ока.772 На додачу до несподіваного рефракційного результату в першому оці, вибір ІОЛ для другого ока також може змінитися, якщо пацієнт вирішить, що йому необхідний інший рефракційний результат чи тип ІОЛ, виходячи з відчуттів першого ока.772