Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 10 )

Коментар робочої групи:

Зазначена модель в Україні не використовується

Модель на базі загальної лікарні/громади

У цій моделі медсестри з загальних захворювань органів дихання оглядають осіб з ТБ, іноді за допомогою іншої клініки на чолі з медсестрою, на предмет відстеження контактів, вакцинації БЦЖ або скринінгу новоприбулих. Ця модель використовується у районах з найнижчою захворюваністю. Медсестри також можуть базуватися у громаді та очолювати скринінгові клініки.

Модель на базі спеціалізованої лікарні

Медсестри, які спеціалізуються на ТБ, базуються у місцевих лікарнях або спеціалізованих громадських скринінгових закладах, але мають виконувати певні функції для даної громади. Може бути ширша мережа на основі ПОЗ, яка об’єднує цих медсестер. Цю модель можна побачити у Лондоні та інших районах із відносно високою захворюваністю на ТБ.

Коментар робочої групи:

Зазначена модель схожа з організацією протитуберкульозної допомоги в Україні (тубкабінети у складі місцевих лікарень загального профілю, які мають приписне населення з чисельністю понад 20 тис. осіб, але очолюють тубкабінети не медсестри, а лікарі-фтизіатри). У межах реформування сфери охорони здоров’я, яке відбувається в Україні, тубкабінети включаються до складу консультативно-діагностичних ценрів (вторинна медична допомога).

При цьому, члени РГ змушені звернути увагу на те, що у регіонах, де є самостіні протитуберкульозні заклади (міські та районні тубдиспансери, а не тубкабінети у складі загальної лікувальної мережі), амбулаторні послуги лікаря-фтизіатра віддалені від своїх дільниць та значної частини населення, яке вони обслуговують, що ставить під сумнів доцільність подальшого існування тубдиспансерів у такому вигляді (об’єднання на одній базі амбулаторної дільничної, амбулаторної консультативно-діагностичної та стаціонарної протитуберкульозної допомоги). Зазначені функції тубдиспансерів у їх традиційному вигляді потребують розмежування та інтеграції у реформовані заклади охорони здоров’я відповідного рівня (структури ПМСД (1), відповідні консультативно-діагностичні центри (2), госпітальні округи (2-3 рівні).

Укомплектованість штатів

У процесі огляду рівнів укомплектованості штатів ПОЗ були укрупнені, щоб урахувати дисбаланси між різними видами клінік у кожному районі. На діаграмі розсіяння кількості повідомлень, залежно від кількості сестринського персоналу в повному штатному еквіваленті (ПШЕ) (рис. 1), видна очевидна кореляція (коефіцієнт кореляції Спірмена – 0,85), що напевно, означає, що послуги зараз відповідають рекомендаціям, наведеним у кодексі практики Британського торакального товариства (BTS){6}. У цих рекомендаціях зазначено, що укомплектованість сестринським персоналом необхідно підтримувати поза межами Лондона на рівні 1 ПШЕ медсестри (або позаштатний медичний працівник) на 50 повідомлень на рік, а у Лондоні – на 40 повідомлень на рік. Цей огляд відображає розвиток протитуберкульозних послуг після аудиту, проведеного у 1999 р.{7} Проте, рівні повідомлень в Англії та Уельсі продовжують зростати, і можна припустити, що задача для тих, хто планує протитуберкульозні послуги, полягає у тому, щоб забезпечити ефективне спрямування ресурсів на ті заходи, для яких доказова база демонструє корисність. Дана Настанова націлена на те, щоб у всіх можливих випадках обґрунтовувати ці рішення.

У цілому по ПОЗ, рівень ПШЕ приблизно становить 1 на 40 повідомлень. Лондонські ПОЗ мають найвище навантаження і, отже, найвищий рівень ПШЕ.

Рис. 1. Рівні укомплектованості медсестрами/позаштатними медичними працівниками, залежно від кількості повідомлень про випадки ТБ. Лінія представляє один повний штатний еквівалент на 40 випадків

Коментар робочої групи:

В Україні для розрахунку повного штатного еквіваленту (ПШЕ) фахівців ТБ-служби використовуються інший підхід (не на фактичну кількість захворювань, а на населення – по 1 посаді лікаря-фтизіатра та 1 медичній сестрі на 20 тис. приписного населення). Тобто, на 100 тис. мешканців України ПШЕ складає по 5 посад лікарів-фтизіатрів та медсестер (усього 10 посад).

Члени РГ звертають увагу, що за зазначеними вище нормативами, діючими у Великобританії, з огляду на існуючий зараз в Україні рівень захворюваності та поширення ТБ (70,0 та 190,0, відповідно, на 100 тис. населення), максимальна кількість усіх посад дільничної ТБ-служби (включаючи медсестер) мусила б складати не більше 5 на кожні 100 тис. нас., що робить доцільним перегляд діючих в Україні штатних нормативів працівників амбулаторної ланки спеціалізованої ТБ-служби, у т. ч. у частині збільшення пропорції середніх медпрацівників. В той же час, доцільним була б передача частки вивільнених дільничних лікарських посад до складу централізованих консультативно-діагностичних центрів ІІ рівня МСД та до тубстаціонарів, де діюча на сьогодні норма ПШЕ (1 посада лікаря на 30 ліжок) давно потребує перегляду з огляду на суттєві зміни клінічного профілю хворих, що відбулися в останні 10 років (до 50% стаціонарних хворих мають МР ТБ або ТБ/ВІЛ), що потребує приділення значно більшої уваги хворим та збільшує навантаження на лікаря. Також РГ визнає доцільність більш гнучкого механізму визначення ПШЕ для працівників різних ланок фтизіатричної служби та регіонів в залежності від фактичного рівня захворюваності на ТБ.

Інша інформація про існуючі послуги

У даній Настанові висвітлені наступні аспекти огляду існуючих послуг (докладно про застосовані методи див. у Додатку G):

·  спеціалізовані туберкульозні клініки (розділ 6.1);

·  клініки на чолі з медсестрами для наступного контролю (розділ 6.1);

·  спеціалізовані клініки для лікування хворих на ВІЛ-інфекцію/ТБ (розділ 6.1);

·  спеціалізовані педіатричні туберкульозні клініки (розділ 6.1);

·  лікування під безпосереднім наглядом (ДОТ) (розділ 8.2);

·  безплатні рецепти (розділ 8.3);

·  заходи з покращення дотримання режиму лікування (розділ 8.3);

·  робота з населенням (розділ 8.3);

·  стимули для відвідання клініки (розділ 8.3);

·  лікування ЛТІ (розділи 10.2, 12.2);

·  палати від’ємного тиску (розділ 9.3);

·  клініки для вакцинації БЦЖ (розділ 11);

·  вакцинація БЦЖ новонароджених (розділ 11.1);

·  скрінінг груп високого ризику (розділ 12);

·  клініки відстеження контактів (розділ 12.2);

·  Mycobacterium bovis (розділ 12.3);

·  спеціалізовані клініки для новоприбулих (розділ 12.7);

·  служби у місцях позбавлення волі (розділ 13.3).

4.2. Комунікація та інформація для пацієнтів

Під час розроблення Настанови представники пацієнтів і осіб, що за ними доглядають, наголосили на наступних пропозиціях:

·  створити єдине національне джерело високоякісної інформації про ТБ відповідними мовами та формати для людей з порушеннями зору та слуху;

·  протитуберкульозні служби повинні оцінювати місцеві мовні та інші комунікаційні потреби й, відповідним чином, надавати інформацію з національного джерела на місцевому рівні;

·  відкрита дискусія між медичними спеціалістами, хворими на ТБ (або особами з ризиком інфікування ТБ), та особами, що за ними доглядають, щодо тестів, лікування, відстеження контактів і заходів інфекційного контролю, що має забезпечити порозуміння;

·  хворим на ВІЛ/ТБ необхідно надавати інформацію про лікарів різних спеціальностей, які можуть надати допомогу під час та після лікування ТБ;

·  роз’яснювати та проводити відстеження контактів необхідно делікатно, щоб уникати непорозуміння й стигматизації;

·  інформацію треба викладати так, щоб не медикалізувати пацієнта;

·  протитуберкульозні служби повинні надавати кожному пацієнту, який проходить лікування від ТБ, чітку інформацію за принципом «інформувати та радити».

Перша задача для вдосконалення послуг щодо ТБ у Плані дій щодо ТБ головного медичного спеціаліста{2} полягає у «створенні багатомовної та культурно відповідної інформації для громадськості та освітніх матеріалів для використання в національному та місцевому масштабі й у забезпеченні широкої доступності цієї інформації та матеріалів». Інформація про Національну службу знань наведена вище у розділі 2.5.

Комунікація й надання інформації є важливим компонентом роботи з успішного припинення зростання захворюваності на ТБ в Англії та Уельсі. Інформаційні ресурси з ТБ спрямовані на досягнення наступних цілей:

·  забезпечити більш ранню діагностику завдяки обізнаності широкої громадськості про симптоми;

·  боротися із стигматизацією та міфами, які можуть затримувати відвідання лікаря та заважати відстеженню контактів;

·  допомагати досягти згоди й забезпечити завершення лікування на основі обізнаності про різні варіанти лікування, побічні ефекти та важливість дотримання режиму лікування;

·  усунути занепокоєність щодо заходів інфекційного контролю в лікувальних закладах, на робочому місці та вдома;

З урахуванням цього рекомендації наведені у розділі 6.2.

4.3. Коінфікування ВІЛ

У Настанові обговорюється оцінка ризиків щодо ВІЛ-інфекції й подаються рекомендації щодо лікування активного і латентного ТБ у коінфікованих пацієнтів. Разом з тим, спеціалізованою настановою з даного питання у Великій Британії на момент передачі даної Настанови до друку є Настанова Британської ВІЛ-асоціації{8}, тому читачі мають ураховувати згадану Настанову, розглядаючи питання про медичну допомогу пацієнту, щодо якого відомо, що він є або може бути коінфікованим.

Коментар робочої групи:

З огляду на те, що КН «NICE 117» не містить розділів щодо класифікації захворювань на ТБ, їх реєстрації та обліку, члени РГ визнали за доцільне включення у дану адаптовану настанову діючі в Україні державні та галузеві нормативно-правові акти, якими регулюються зазначені питання, частина з яких була розроблена з урахуванням рекомендацій ВООЗ.

Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed.