Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 41 )

Клініки на чолі з медсестрами для наступного контролю

Огляд існуючих служб показав, що поза межами Лондона у 31% надавачів послуг щодо ТБ були клініки на чолі з медсестрами для наступного контролю. У більшості цих закладів проводився певний контроль у пацієнта вдома. У Лондоні такі клініки були у 55% надавачів послуг щодо ТБ. У жодній з них не забезпечувався контроль пацієнтів удома. Мжна припустити, що різницю в наданні послуг такими клініками на чолі з медсестрами не можна пояснити навантаженням (кількістю повідомлень), рівнями забезпечення штатами або наявністю спеціалістів. З наших даних не можливо зробити висновок про те, чи спричинена ця різниця місцевими моделями епідеміології, географії або обслуговування, але всі ці фактори, безперечно, слід було враховувати у побудові протитуберкульозних служб.

Спеціалізовані клініки для лікування туберкульозу/ВІЛ-інфекції

Огляд існуючих служб показав, що поза межами Лондона тільки 5 з 60 (5) надавачів послуг, які брали участь в огляді, повідомили про наявність спеціалізованої клініки для одночасного лікування ТБ та ВІЛ-інфекції, хоча у трьох випадках цю послугу надавали лікарі-спеціалісти з ВІЛ-інфекції за допомоги медсестер, які спеціалізуються на ТБ. Ще п’ять клінік повідомили про наявність доступу до таких спеціалізованих клінік в інших місцях. У Лондоні 10 з 33 (30%) надавачів послуг мали спеціалізовану клініку для лікування ТБ/ВІЛ-інфекції, а ще п’ять клінік повідомили про наявність доступу до цих спеціалізованих клінік. Поза межами Лондона ці спеціалізовані клініки, як правило, розташовувалися у районах з великою кількістю повідомлень.

Спеціалізовані педіатричні туберкульозні клініки

Огляд існуючих служб виявив існування декількох різних моделей догляду за дітьми з ТБ. Дітей оглядали спеціалісти з органів дихання чи педіатри, у деяких випадках – за участю медсестер, які спеціалізуються на ТБ. В одній клініці педіатри загальної практики вели роботу з БЦЖ та лікування активного і латентного ТБ за участю медсестер, які спеціалізуються на ТБ.

Кількість і частка надавачів послуг, які керували клініками, де працювали медсестри, які спеціалізуються на ТБ, поза межами Лондона склала 11 (17%), а у Лондоні – 21 (64%). Ще чотири надавачі послуг – один поза межами Лондона, три у Лондоні – мали доступ до цих клінік. У двох районах поза межами Лондона ці клініки були громадськими педіатричними клініками, а одна – клінічною лікарнею педіатричного профілю з наданням послуг щодо БЦЖ. У 22 (34%) клініках поза межами Лондона і трьох (9%) клініках у Лондоні пацієнти оглядалися у педіатричних клініках без участі медсестер, які спеціалізуються на ТБ. У 27 надавачів послуг поза межами Лондона і 6 у Лондоні пацієнти оглядалися або спеціалістом з органів дихання, або відповідальний медичний спеціаліст не був зазначений.

Можна припустити, що доступ до спеціалізованих педіатричних клінік переважає у районах з більш високим навантаженням поза межами Лондона, але у Лондоні ця відмінність менш очевидна. Можна припустити, що різниця у наданні спеціалізованих педіатричних послуг не може бути пояснена рівнями забезпечення штатами або наявністю спеціалістів. Ураховуючи особливі фактори, потрібні для діагностики та лікування ТБ у дітей, а також надання консультацій пацієнтам, важливо, щоб ТБ служба мала доступ до відповідних спеціалізованих кадрів. Вищеописані моделі обслуговування представляють різні способи вирішення цієї задачі у випадках, де навантаження виправдовує необхідність тієї чи іншої конкретної моделі обслуговування.

Робота з населенням

В огляді також вивчалася робота з пацієнтами вдома та в інших амбулаторних умовах. Цей аспект детально викладається у розділі 8.3.

6.1.3. Тривалість лікування

Методологічний вступ

Систематичний огляд за Кокранівською базою даних {74} дозволив оцінити результати режимів лікування активного ТБ тривалістю менше 6 місяців порівняно з тривалішими режимами лікування (наприклад, у дослідженнях могли порівнюватися двохмісячний режим з чотирьохмісячним або п’ятимісячний – з восьмимісячним). Було охоплено сім досліджень (три випробування в Індії,{75–77} два у Гонконгу,{78},{79}, одне у Сінгапурі{80} та одне у Німеччині81}), й у п’яти з них порівнювалися режими тривалістю менше 6 місяців з режимами тривалістю 6 місяців і більше.

Було виявлено ще одне РКД,{82} де порівнювалися п’ятимісячний та дванадцятимісячний режими. Проте, це дослідження було виключено через методологічні обмеження.

Досліджень, у яких би порівнювалися режими лікування тривалістю менше 6 місяців і триваліші режими для ВІЛ-інфікованих дорослих або для дітей.

Головне міркування полягає в наступному: хоча ці дослідження були дуже масштабними (усього було охоплено 4100 пацієнтів), у них не проводився аналіз намірів щодо лікування, тому частота рецидивів основана тільки на тих учасниках досліджень, які повністю дотримувалися протоколу лікування (пройшовши мінімум 75-90% призначеного лікування).

Режим дозування

Систематичний огляд за Кокранівською базою даних {83} дозволив порівняти результативність режимів лікування на основі короткого курсу, побудованого на прийомі рифампіцину двічі-тричі на тиждень, з аналогічними режимами з щоденним прийомом препаратів, для дорослих пацієнтів з ТБЛ. В огляд було включено лише одне РКД, проведене у Гонконгу.{84} Огляд{83} був методологічно ґрунтовним; проте, оскільки він включав тільки одне дослідження, воно розглядалося окремо. Це РКД{84} було виключено через обмеження у методології.

Огляд за Кокранівською базою даних включав дослідження, в яких переривчаста частина лікування передбачала будь-який режим з кількома препаратами, один з яких – рифампіцин, тривалістю максимум дев’ять місяців та прийомом до трьох разів на тиждень, а початкова фаза з щоденним дозуванням не могла перевищувати одного місяця (її назвали «повністю переривчастою»). Були визначені ще три РКД{85–87} та когортне дослідження{88} за аналогічними критеріями включення, за винятком початкової фази щоденного дозування, яка була поширена на дослідження, де вона могла становити два місяці, відповідно до звичайної початкової фази інтенсивного лікування. В інтенсивній фазі дослідження також могли бути переривчастими. Когортне дослідження {88} і одне РКД{87} були виключені через методологічні обмеження.

Щодо ВІЛ-інфікованих категорій та дітей було виявлено американське когортне дослідження{89} у ВІЛ-інфікованій групі, але воно було виключено через обмеження в методології, як і РКД, в якому порівнювалися два режими ХТ дітей з ТБ органів дихання – двічі на тиждень і щодня.{90} Інших досліджень у будь-якій з цих груп знайдено не було.

Жодне з цих досліджень не було сліпим. Безумовно, цю мету було проблематично досягти щодо учасників досліджень, але для тих, хто оцінював результати, можливо, призначення лікування було сліпим.

Лише у небагатьох дослідженнях порівнювалися переривчасті та щоденні режими. Там, де дослідження проводилися, крім питань методології, є ряд інших факторів, які слід ураховувати при спробах порівняти дослідження і встановити, чи мають переривчасті та щоденні режими еквівалентну результативність. Зокрема: у якій фазі проводилося переривчасте лікування – інтенсивній, підтримуючій або в обох? Які застосовувалися препарати та режими дозування? Як проводилося лікування – під безпосереднім спостереженням або самостійно? Якою була частота прийому препаратів у переривчастому режимі (один, два чи три рази на тиждень)?

У цій сфері високоякісна доказова база невелика, і не було виявлено жодного дослідження, проведеного у Великобританії. Зокрема, немає чітких доказів щодо ВІЛ-позитивних пацієнтів або дітей.

Комбіновані препарати

У шести РКД порівнювалися комбінації фіксованих доз у таблетках з режимами з однією лікарською формою.{91–96} У всіх дослідженнях, крім одного, застосовувалася комбінована таблетка з фіксованими дозами ізоніазіду, рифампіцину та піразинаміду. Винятком було дослідження, проведене в Індонезії,{96} де проводилося порівняння чотирьохпрепаратного режиму з фіксованими дозами ізоніазіду, рифампіцину, піразинаміду та етамбутолу та режиму з одним препаратом.

Чотири з цих досліджень були виключені через методологічні обмеження.{91},{92},{94},{95}

Були включені два дослідження – одне попереднє дослідження з Індонезії{96} і одне дослідження з Китаю,{93} де здійснювалося спостереження за пацієнтами протягом двох років для оцінки рецидивів. В обох цих дослідженнях лікування проводилося під безпосереднім спостереженням щодо всіх пацієнтів, що не є стандартною моделлю обслуговування у Великобританії.

6.1.4. Доказові твердження

Тривалість лікування

Систематичний огляд за Кокранівською базою даних {74} семи РКД включав порівняння режимів лікування тривалістю шість місяців і менше з тривалішими режимами (тобто не обов’язково шість місяців і більше). У хворих на активний ТБ частота рецидивів була значно нижчою у більших групах мета-аналізу при лікуванні протягом 2 місяців (СШ 6,1, ДІ 95%, 2,19-17,01), 3 місяців (СШ 3,67, ДІ 95%, 2,42-5,58) та 4 місяців (СШ 3,64, ДІ 95%, 1,71-7,75 ), ніж при тривалішому лікуванню, але в одному дослідженні, де порівнювалося лікування протягом п’яти та семи місяців, результат не був таким. Частота рецидивів після триваліших (порівнянних) режимів коливалася від 0 до 7% при одному році лікування (або більше), а при коротших термінах лікування вона становила 2-20% (два найвищі значення, 18% і 20%, мали місце при тримісячному режимі лікування). (1+)

Якщо проводилося тільки порівняння режимів тривалістю менше 6 місяців та режимів тривалістю 6 місяців і більше, то частота рецидивів була значно нижчою при лікуванні протягом 6 місяців або більше у випадках, де порівнювалися 3 місяці та 6 місяців (СШ 15,61, ДІ 95%, 4,97-49,04), 3 місяці та 12 місяців (СШ 5,11, ДІ 95%, 1,37-19,08), 4 місяці та 6 місяців (СШ 3,64, ДІ 95%, 1,71-7,75), але не у випадку порівняння 5 та 7 місяців.{74} (1+)

При порівнянні режимів тривалістю 6 місяців і менше з тривалішими режимами спостерігалася невелика різниця у частоті несприятливих реакцій або токсичності, що вимагала зміни або припинення лікування, або взагалі відсутність будь-якої різниці, і в індивідуальних дослідженнях повідомлялося про дуже незначну кількість або відсутність смертельних випадків. Крім того, «стерилізаційна дієвість» (негативний результат культури мокротиння відразу після завершення лікування) не дуже варіювалася по варіантах лікування, що не дозволило отримати прогностичну значущість для частоти рецидивів.{74} (1+)