Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 73 )

Ризики

Успішне виконання цієї рекомендації залежатиме від наявності більшої чисельності надавачів, які мають спеціальну підготовку з питань лікування ВІЛ-інфекції та медикаментозно-резистентного ТБ і з питань міжлікарської взаємодії. Ймовірно, потрібно буде істотно покращити доступність лікування і додаткової підтримки для пацієнтів з метою забезпечення дотримання режиму лікування. Потреба у посиленні інтеграції допомоги щодо ВІЛ-інфекції та ТБ з метою ефективного ведення хворих, невідкладному оцінюванні негативних подій та супроводженні протягом усього періоду лікування обумовить необхідність виділення додаткових ресурсів. Для зручності користувача в режимі онлайн розміщена таблиця негативних подій, для яких передбачені як антиретровірусний засіб, так і ПТП, котрі можуть взаємодіяти.

Значущість і пріоритети

Високу значущість було надано таким результатам, як запобігання передчасній смертності та передачі ТБ, а нижчу значущість – ресурсам, потрібним для забезпечення доступності АРТ для всіх ВІЛ-інфікованих хворих на МР ТБ.

ВООЗ 2008 р.:WHO. Guidelines for programmatic management of drug resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2008.402

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ НА ПОЧАТКУ ЛІКУВАННЯ, МОНІТОРИНГ ЛІКУВАННЯ, профілактика та усунення ПОБІЧНИХ РЕАКЦІЙ

Обстеження на початку лікування

На початку лікування у хворого збирають ретельний анамнез, включаючи попереднє лікування, проводять фізикальне обстеження. В таблиці наведені обстеження, які виконують на початку та протягом лікування хворих на МР ТБ.

Моніторинг на початку та протягом лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз

Показники моніторингу	Частота виконання
Клінічний огляд	На початку лікування та щомісячно до припинення бактеріовиділення, далі 1 раз на 2-3 місяці
Опитування особою, яка проводить ДОТ, відносно переносимості ХТ	При кожному прийомі ПТП
Мікроскопічне дослідження мокротиння	Щомісячно
Культуральне дослідження мокротиння	Щомісячно до конверсії мокротиння, а потім – 1 раз в 3 місяці
Маса тіла	На початку лікування, а потім – щомісячно
ТМЧ	На початку лікування та кожні 3 місяці, якщо в пацієнта продовжують визначати бактеріовиділення методом мікроскопії та/або посіву
Рентгенологічне обстеження	На початку та кожні 3-6 місяців
Креатинин крові	На початку і щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів
Калій крові	Щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів
Тіреотропний гормон	Кожні 6 міс прийому етіонаміду/протіонаміду та/або ПАСК, щомісячно при наявності симптомів гіпотиреодізму
Ферменти, що характеризують функцію печінки	Періодичний моніторинг кожні (1-3 місяці) у пацієнтів, які отримують піразинамід тривалий час або у пацієнтів з ризиком гепатиту. Для ВІЛ-інфікованих пацієнтів моніторин щомісчно.
Тестування на ВІЛ	На початку лікування, повторне дослідження при клінічних показаннях
Тестування на вагітність	На початку лікування в жінок репродуктивного віку, повторне дослідження при клінічних показаннях
Гемоглобін і показники білої крові	Якщо застосовують лінезолід, моніторинг проводиться щотижня на початку лікування, далі щомісчно на підставі симптомів, оскільки немає досвіду тривалого застосування цього препарату. Для ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які приймають зидовудин, проводиться щомісчний моніторинг на початку лікування, а далі – залежно від симптомів.
Ліпаза	Виконують при абдомінальних болях для виключення панкреатиту у пацієнтів. Які отримують лінезолід, ставудин, диданозин.
Молочна кислота	Виконують при лактоацитозі у пацієнтів, які отримують лінезолід або АРТ.
Глюкоза крові	Щотижневий моніторинг для пацієнтів. Які отримують гатифлоксацин.
Огляд окуліста	На початку лікування та кожні 3 міс. при прийомі етамбутолу
Аудіограма	На початку лікування та кожні 3 міс. при прийомі ін’єкційних препаратів
Клубочкова фільтрація	На початку лікування та щомісячно протягом прийому ін’єкційних препаратів в пацієнтів з нирковою недостатністю або захворюваннями печінки

Моніторинг результатів лікування

Результати лікування оцінюють клінічно за симптомами захворювання та даними фізикального обстеження. Клінічні симптоми захворювання – кашель з виділенням мокротиння, лихоманка та втрата маси тіла – зменшуються та зникають протягом перших місяців лікування.

Поява симптомів після конверсії мокротиння, може бути першою ознакою невдачі лікування. У дітей важливою ознакою ефективного лікування є збільшення маси тіла та росту.

Нормалізація об’єктивних лабораторних обстежень може відставати від клінічного покращення. Рентгенологічна динаміка може бути відсутньою або незначною у пацієнтів з хронічним ТБ.

Рентгенологічне обстеження виконують кожні 3-6 місяців, вирішуючи питання подальшої терапії, а при необхідності – хірургічне втручання.

Найбільш важливим проявом ефективного лікування є конверсія мокротиння як методом мікроскопії мазка так і культуральним методом як більш чутливим.

Хоча мікроскопія мазка мокротиння є цінним клінічним дослідженням в процесі лікування через швидкість отримання результату, культуральне дослідження є більш чутливим критерієм визначення ефективності лікування. На результативність мікроскопічного дослідження значною мірою впливає якість зібраного матеріалу, що потребує регулярного контролю.

Конверсія мазка мокротиння у хворих з МР ТБ відбувається повільніше, ніж у пацієнтів, які виділяють чутливі МБТ.

Олігобацилярність при культуральному обстеженні не означає автоматично ефективне лікування.

Розширення медикаментозної резистентності та невдача лікування часто починаються, коли при засіві мокротиння визначають одну або дві колонії МБТ, з яких почнуть розмножуватись резистентні мутанти. Для частини хворих характерна реверсія культури з негативної в позитивну.

Мікроскопічне та культуральне дослідження слід проводити щомісячно до конверсії мокротиння, яке підтверджується двома негативними мазками мокротиння та негативними результатами культурального дослідження, які виконані з інтервалом 30 днів.

Після негативації мокротиння, мікроскопічне дослідження проводять 1 раз на місяць, а культуральне – як мінімум 1 раз на 3 міс. При наявності фінансових та людських ресурсів і високому рівні виконання лабораторних досліджень це обстеження можна проводити щомісячно або 1 раз на 2 місяці.

Для хворих на МР ТБ при мікроскопічному та культуральному обстеженні мокротиння не потрібно збирати 2 зразка, проте чутливість моніторингу підвищується, якщо виконувати 2 мікроскопічних дослідження у хворих з ефективним лікуванням.

У пацієнтів, які лишаються бактеріовиділювачами під час лікування, ТМЧ слід повторювати кожні 3 місяці.

Коментар робочої групи:

ВООЗ 2011 р.:WHO. Guidelines for programmatic management of drug resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/ 2011.6

Моніторинг реакції на лікування мультирезистентного туберкульозу

Рекомендація

Для моніторингу реакції хворих на МР ТБ під час лікування рекомендується використовувати мікроскопію мазка мокротиння і культуру, а не тільки мікроскопію мазка мікроскопії (умовна рекомендація, /дуже низька якість доказової бази).

Доказова база

Доказова база, що використовувалася для оцінювання найкращого способу моніторингу лікування хворих на МР ТБ за допомогою мікроскопії мазка мокротиння і культури в умовах з достовірною прямою мікроскопією, ґрунтувалася на даних, зібраних з 10 опублікованих неекспериментальних досліджень (12–19). Як еталон у всіх випадках аналізу застосовувався щомісячний моніторинг за культурою. Для оцінювання ВР невдачі лікування використовувалися моделі пропорційних ризиків Кокса з випадковими ефектами, які дозволяли порівнювати щомісячні результати культуральних досліджень з альтернативними стратегіями моніторингу.

Стислі висновки

Щомісячне проведення мікроскопії мазка мокротиння і культурального дослідження було найкращою стратегією раннього виявлення невдачі лікування. Застосування тільки мікроскопії мазка мокротиння призводило до затримки виявлення невдачі: якщо вона проводилася щомісяця, а не кожні два місяці, то це дещо підвищувало рівень виявлення невдач (але не значно). У пацієнтів з негативним результатом мікроскопії мазка мокротиння на початок лікування щомісячний моніторинг мазка (порівняно з культурою) призводив до статистично більш значущого ризику затримки виявлення невдачі порівняно з пацієнтами з позитивним результатом мікроскопії. Стратифіковані оцінки за серологічним ВІЛ-статусом, індексом маси тіла та ступенем захворювання за результатами рентгенографії грудної клітки значно не відрізнялися (P>0,05).

Відповідні кінцеві точки медикаментозної резистентності, початку належного лікування та набуття резистентності не вимірювалися. Інформація про реверсію або повторне інфікування відсутня; даних для оцінки якості культуральних досліджень і тестування мазка мокротиння немає. Інші методи оцінювання реакції на лікування, такі як використання клінічних показників або рентгенографія грудної клітки, не оцінювалися.

Переваги

Результати одночасного проведення мікроскопії мазка мокротиння і культурального тесту допомагають виявити хворих, в яких бактеріологія залишається позитивною або змінюється на позитивну після початкового перетворення на негативну. Це корисно для лікарів-клініцистів у виявленні хворих, лікування яких може виявитися невдалим, та у своєчасному вжиттю заходів інфекційного контролю. Мала місце загальна впевненість щодо незабезпечення або затримки виявлення невдачі в разі, якщо замість культури використовувався тільки мазок мокротиння. Можна очікувати додаткових переваг – зменшення передачі та розвитку резистентності, а також відповідних змін у режимах лікування, але ці аспекти не були безпосередньо охоплені аналізом.