Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 22 )

(Настійна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Джерело: Автоматизована технологія ампліфікації нуклеїнової кислоти в реальному часі для швидкого і одночасного виявлення туберкульозу та резистентності до рифампіцину: Тест-система Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого і позалегеневого туберкульозу у дорослих і дітей. Оновлення програми. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2013р.

Рекомендація 2 (нова)

Тест-система Xpert MTB/RIF може використовуватись замість звичайної мікроскопії і культури як початковий тест у всіх дітей з підозрою на туберкульоз

(Умовна рекомендація з визнанням наслідків для ресурсів, дуже низька якість доказів)

Джерело: Автоматизована технологія ампліфікації нуклеїнової кислоти в реальному часі для швидкого і одночасного виявлення туберкульозу та резистентності до рифампіцину: Тест-система Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого і позалегеневого туберкульозу у дорослих і дітей. Оновлення програми. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2013 р.

Тест-система Xpert MTB/RIF для діагностики позалегеневого туберкульозу у дітей

Рекомендація 3 (нова)

Тест-система Xpert MTB/RIF може використовуватись замість звичайної практики (у тому числі звичайної мікроскопії, культури та/або гістопатології) для тестування конкретних нереспіраторних зразків (лімфатичних вузлів та інших тканин) у дітей з підозрою на позалегеневий туберкульоз

(Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Джерело: Автоматизована технологія ампліфікації нуклеїнової кислоти в реальному часі для швидкого і одночасного виявлення туберкульозу та резистентності до рифампіцину: Тест-система Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого і позалегеневого туберкульозу у дорослих і дітей. Оновлення програми. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2013р.

Рекомендація 4 (нова)

Тест-система Xpert MTB/RIF повинна використовуватись замість звичайної мікроскопії і культури як початковий діагностичний тест при тестуванні зразків спинномозкової рідини у дітей з підозрою на туберкульозний менінгіт

(Настійна рекомендація, враховуючи терміновість швидкої діагностики, дуже низька якість доказів)

Джерело: Автоматизована технологія ампліфікації нуклеїнової кислоти в реальному часі для швидкого і одночасного виявлення туберкульозу та резистентності до рифампіцину: Тест-система Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого і позалегеневого туберкульозу у дорослих і дітей. Оновлення програми. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2013р.

Рекомендація 5 (нова)

Гамма-інтерферон-тест (ГІТ) не повинен замінювати туберкулінову шкірну пробу (TШП) у країнах з низьким і середнім рівнем доходів для діагностики інфекції латентної туберкульозної інфекції у дітей або для діагностичного обстеження дітей (незалежно від ВІЛ-статусу), підозрюваних на туберкульоз в цих районах

(Настійна рекомендація, низька якість доказів).

Джерело: Використання гамма-інтерферон-тестів на туберкульоз (ГІТ) у країнах з низьким і середнім рівнем доходу: програмна директива. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2011 р. (WHO/HTM/TB/2011.18)

Рекомендація 6 (нова)

Комерційні тест-набори для серодіагностики не повинні використовуватись у дітей, підозрюваних на активний легеневий або позалегеневий туберкульоз, незалежно від їх ВІЛ-статусу

(Настійна рекомендація, дуже низька якість доказів для використання комерційної серодіагностики)

Джерело: Комерційні серодіагностичні тести для діагностики туберкульозу: програмна директива. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2011 р. (WHO/HTM/TB/2011.5)

Рекомендація 7 (Ця рекомендація не змінилася з часу видання 2006 р.)

Рутинне тестування на ВІЛ повинно бути доступним для всіх хворих, включаючи дітей з передбачуваним та діагностованим туберкульозом

(Настійна рекомендація, низька якість доказів)

Джерело: Політика ВООЗ щодо співробітництва в галузі ТБ/ВІЛ: рекомендації для національних програм та інших зацікавлених сторін. Женева, Всесвітня організація охорони здоров'я, 2012 р. (WHO/ HTM/TB/2012.1)

 

5.1.8 Скринінг медичних працівників на латентний туберкульоз

Основне клінічне запитання: Якою є результативність скринінгу медичних працівників за допомогою ГІТ?

Огляд доказової бази

Хоча дослідження, що охоплювали медичних працівників, аналізувалися в рамках запитання про відстеження контактів (розділ 5.1.6), ГРН порекомендувала розглянути скринінг медичних працівників окремо. Це було обумовлено тим, що, на думку ГРН, ця сфера охоплення відкрита для тлумачення щодо перевірки перед прийманням на роботу до NHS. Було важко визначити дослідження, де проводився скринінг медичних працівників на латентний ТБ. Дослідженнями хорошої якості були б ті дослідження, де учасники, які пройшли скринінг на латентний ТБ і отримали пропозицію щодо належного лікування, порівнювалися б учасниками, які цього не зробили, з наступним спостереженням з метою визначити, в кого розвинувся активний ТБ. Такі дослідження визначені не були.

Для критичної оцінки були відібрані п’ять досліджень. З них:

• у двох (Alvarez-Leon et al. 2009; Harada et al. 2006) розглядалися існуючі працівники;

• у двох (Cummings et al. 2009; Hotta et al. 2007) розглядалися новоприйняті працівники;

• у двох (Harada et al. 2006; Hotta et al. 2007) більшість учасників були щеплені БЦЖ;

• у трьох (Alvarez-Leon et al. 2009; Hotta et al. 2007; Zhao et al. 2009) було визначено конкордантність і дискордантність.

Доказова база з цих скринінгових досліджень мала дуже низьку якість. Більшість питань уже розглядалася і аналізувалася у запитанні щодо відстеження контактів. Зведення доказової бази подано у табл. 21.

Табл. 21. Результативність ГІТ для скринінгу медичних працівників

Дослідження	Вакцинація БЦЖ	Медичні працівники	Дискордантність між позитивною пробою Манту та негативним ГІТ	Дискордантність між негативною пробою Манту та позитивним ГІТ
Cummings et al.	93% не повідомили про вакцинацію БЦЖ	Новоприйняті	Не визначена	Не визначена
Harada et al.	95%	Існуючі працівники	Не визначена	Не визначена
Zhao et al.	Не зазначено	Не зазначені	25%	0%
Hotta et al.	Більшість БЦЖ	Новоприйняті	56,5%	0%
Alvarez-Leon et al.	35,1%	Існуючі працівники	4%	2%

Доказові твердження

Доказова база з трьох робіт низької якості показала, що за дослідженням серед 381 медичних працівників існує більша дискордантність між позитивними пробами Манту та негативними результатами ГІТ, ніж між негативними пробами Манту й позитивними результатами ГІТ. Дискордантність між негативними пробами Манту та позитивними ГІТ була дуже низькою (менше 2%). Деякі з цих медичних працівників були новоприйнятими. Охоплення вакцинацією БЦЖ та її строки варіювалися. У двох інших дослідженнях цифри дискордантності не були наведені.

Від доказів до рекомендацій

ГРН погодилася, що рівень доказової бази для скринінгових досліджень низький. Вона також зазначила, що медичні працівники потраплятимуть до категорії людей з країн із високим рівнем поширеності або осіб, які контактували з особою з активною формою ТБ. ГРН надала рекомендації на основі доказової бази щодо цих груп населення. Для медичних працівників з ослабленим імунітетом застосовувалися рекомендації, розроблені для групи з ослабленим імунітетом.

Економіка медичної допомоги – відстеження контактів медичних працівників (цей розділ стосується також діагностики латентного туберкульозу у людей, які знаходяться у близькому контакті з хворим на активну форму туберкульозу)

У цій економічній моделі використовувалися такі самі структура, витрати та значення якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, що й у моделі для дорослих із країн з високим рівнем поширеності. Проте є відмінність у оцінках точності тестів і поширеності ЛТІ у цій когорті. Точність тестів основана на даних робіт Girardi et al. (2009) та Diel et al. (2010). В якості базового рівня поширеності використовувалася цифра 20%.

У цій моделі припускалося, що режим лікування є таким самим, що й для людей з країн із високим рівнем поширеності, а діагностика і скринінг на латентний ТБ проводилися в амбулаторних умовах.

Аналіз базового випадку для цієї групи населення показаний у табл. 22.

Табл. 22. Економічна ефективність стратегій тестування для контактів

Стратегія	Витрати (£)	Ефект (втрата РЖСЯ)	КЕДВ на 1 отриманий РЖСЯ порівняно з варіантом без тестів	Чиста грошова вигода (20000 ф. ст. на 1 отриманий РЖСЯ)
Girardi і співав. (2009)
Без тестів	380	9,9393	-	-
Проба Манту/ГІТ	476	9,9473	12037	£64
ГІТ	531	9,9483	16833	£29
Проба Манту	604	9,9484	24637	-£42
Diel і співав. (2010)
Без тестів	380	9,9393	-	-
Проба Манту/ГІТ	445	9,9435	15174	£21
ГІТ	515	9,9473	16244	£25
Проба Манту	567	9,9447	Переважання	Переважання

Ці результати означають, що і проба Манту з наступним ГІТ, і окремий ГІТ є економічно ефективними варіантами тестування й що залежно від точності тесту будь-який з цих варіантів може бути оптимальним.