Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 11 )

Пацієнт з підозрою на туберкульоз – будь-яка особа з симптомокомплексами, що вимагає обов'язкового обстеження на ТБ. Найбільш поширеними симптомами ТБ легень є кашель з мокротинням протягом 2-х тижднів або більше, котрий може супроводжуватись іншими респіраторними (задишка, біль у грудях, кровохаркання) та/або загальними симптомами (зниження апетиту, втрата ваги, лихоманка, пітливість у нічний час, кволість).

Хворий на туберкульоз – хворий зі встановленим діагнозом (за лабораторними, клінічними та/або рентгенологічними, та/або морфологічними даними), якому призначено повний курс протитуберкульозної хіміотерапії (далі - ХТ)*.

* Діагноз ТБ не знімають навіть при виникненні сумнівів щодо активності туберкульозного процесу або наявності ТБ. Розпочавши лікування, пацієнту проводять повний курс протитуберкульозної ХТ за 3 кат. Неповне протитуберкульозне лікування (пробна терапія) не може бути застосована як метод діагностики.

Хворий на туберкульоз з підтвердженим діагнозом – пацієнт, у котрого виділені МБТ із клінічного зразка культуральним або молекулярно-генетичним методом. У країнах, де немає можливості для проведення лабораторних досліджень на виявлення M. tuberculosis одним із вказаних методів, хворий на ТБЛ з однократним або більше виявленням КСБ також може вважатися хворим з достовірно встановленим діагнозом при наявності надійно функціонуючої системи зовнішнього контролю якості з двукратним підтвердженням діагнозу сліпим методом.

1.1.  Випадки туберкульозу можуть бути класифіковані за:

1.1.1. Анамнезом попереднього лікування.

1.1.2. Анатомічною локалізацією захворювання.

1.1.3. Результатами бактеріологічного дослідження, що включають тест медикаментозної чутливості (далі - ТМЧ) МБТ.

1.1.4. Клінічними та диспансерними категоріями обліку хворого.

1.1.5. ВІЛ-статусом хворого.

1.1.1. Анамнез попереднього лікування

Згідно анамнезу попереднього лікування, усі хворі на ТБ розподіляються наступним чином:

1. Хворі з вперше діагностованим випадком туберкульозу (новий випадок) (ВДТБ) – хворі на вперше діагностований ТБ, який ніколи не лікувався ПТП або лікувався менше 1 місяця. Вперше діагностований хворий може мати як негативні, так і позитивні результати мікроскопії мокротиння та культуральних досліджень. У нього також може діагностуватись ТБ різної локалізації.

2. Повторне лікування – хворі, які раніше лікувались один місяць чи більше із позитивними або негативними бактеріологічним результатами з будь-якою локалізацією туберкульозного процесу. Включає в себе наступні випадки ТБ:

– Рецидив туберкульозу (РТБ) - випадок захворювання на ТБ у пацієнта, який успішно закінчив повний курс антимікобактеріальної терапії та вважався вилікуваним, або закінчив основний курс лікування з результатом «лікування завершено» і у нього повторно виявляється активний туберкульозний процес.

Рецидив ТБ реєструють лише при виділені МБТ із зразка мокротиння методом мікроскопії мазка, культуральним або молекулярно-генетичним методом (МБТ+).

Якщо у пацієнта з повторним активним туберкульозним процесом не визначають МБТ (МБТ–) вищевказаними методами, то такий випадок ТБ реєструють за 2 кат. як “інший”.

–Лікування після перерви (ЛПП) – випадок, коли хворий на ТБ перервав лікування більше ніж на 2 місяці поспіль до завершення основного курсу ХТ, який почав знову лікування, незалежно від того, чи залишився мазок позитивним, чи дослідження мокротиння дало негативний результат.

– Невдача лікування (НЛТБ) - випадок захворювання на ТБ у пацієнта, у якого зберігається або з’являється бактеріовиділення (за мазком або за посівом) та/або негативною клініко-рентгенологічною динамікою після завершення інтенсивної фази лікування, яка, при потребі, може бути продовжена за рішенням ЛКК до 120 доз.

3. Переведений (прибулий) – це хворий, який переведений (прибулий) з іншої адміністративної території (області) або з іншого відомства та зареєстрований для продовження лікування.

4. Інший (ІТБ) (вказати)– це хворий на ТБ, який не відповідає критеріям для пацієнтів наведених вище груп.

Визначення випадку ТБ, згідно результатів попереднього лікування

Випадок туберкульозу, згідно анамнезу попереднього лікування	Бактеріоло-гічне дослідження*	Результат останнього курсу лікування
ВДТБ	+ або -	-
Повторне лікування	РТБ	+	Вилікуваний
Завершене лікування
НЛТБ	+	Невдача лікування
ЛПП	+	Лікування після перерви
Переведений (прибулий)	+ або -	Продовжує лікування
Інший випадок (ІТБ)	+ або -	Усі хворі, які не можуть бути віднесені до наведених вище груп: ·  хворі щодо яких немає даних про проведене раніше лікування та його результату; ·  раніше ліковані хворі на туберкульоз легень з негативним результатом мікроскопії мокротиння ·  раніше ліковані хворі з позалегеневими формами туберкульозу з негативним результатом бактеріологічного дослідження

Примітки:

* «+» означає позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння, культурального тесту та результату, отриманого з використанням більш сучасного методу виявлення М. tuberculosis;

* «–» означає, що у всіх пробах отримано негативний результат.

Коментар робочої групи:

Відповідно до системи визначення та звітності з питань туберкульозу, рекомендованої ВООЗ у редакції 2013 р., прийнята інша класифікація ТБ. Основні причини такого перегляду наведено нижче.

• В усьому світі запроваджуються системи для швидкої діагностики (ШД) , як-от Xpert MTB/RIF, затверджені ВООЗ, що застосовують для діагностики ТБ молекулярні методи. Передбачається, що ці системи замінять традиційний бактеріологічний аналіз у багатьох аспектах. Однак, результати ШД не завжди відповідають попереднім результатам виявлення та лікування захворювання, про що свідчить перегляд паперової звітності, який ВООЗ здійснила у 2006 р. Пацієнти, в яких за допомогою системи Xpert MTB/RIF було діагностовано туберкульоз з резистентністю до рифаміцину, повинні бути перелічені окремо, а стандартні лабораторні та лікарські реєстри хворих на ТБ цього не передбачають. Так само і стандартні форми запиту на проведення лабораторних досліджень не включають таких тестів та не передбачені для звітування про їх результати.

• Визначення випадків захворювання, підтверджених в результаті бактеріологічного аналізу, повинні бути більш гнучкими, щоб дозволити також включення результатів швидкої діагностики.

• У визначеннях слід використовувати менш категоричну лексику, так, наприклад, терміни «порушник режиму лікування» та «пацієнт з підозрою на ТБ» було замінено на «пацієнт, що вибув з під нагляду» та «пацієнт з попереднім діагнозом ТБ» відповідно.

• Визначення поточних результатів лікування, таких як «вилікуваний» та «Лікування не дало результатів» для когорт з наявністю мультирезистентного туберкульозу (МР-ТБ) слід спростити для уможливлення їх застосування до пацієнтів, які все ще проходять лікування. Термін «пацієнт з попереднім діагнозом ТБ» відноситься до пацієнта, в якого проявляються ознаки та симптоми, характерні для ТБ (раніше застосовувався термін «підозрілий на ТБ»).

А.1 Визначення випадків захворювання

• Випадок захворювання на ТБ, підтверджений в результаті бактеріологічного аналізу — це такий, для якого аналіз біологічного зразка виявився позитивним при мікроскопії мокротиння, культуральному дослідженні чи ШД (наприклад, з допомогою Xpert MTB/RIF). Про всі такі випадки має бути повідомлено, не залежно від того, почато лікування від ТБ чи ні.

• Клінічно діагностований випадок ТБ — випадок, який не відповідає критеріям бактеріологічного підтвердження, однак лікар чи інший медик-практик діагностував його як ТБ і вирішив, що пацієнту необхідно пройти повний курс лікування від ТБ. Це визначення включає випадки, діагностовані на основі аномалій на рентгенограмі, ймовірного підтвердження гістологічним методом чи позалегеневого туберкульозу, не підтверджені лабораторно. Пізніше клінічно діагностовані випадки, які виявляють позитивні результати бактеріологічного діагнозу (до чи після початку лікування), повинні класифікуватись як підтверджені в результаті бактеріологічного аналізу.

Підтверджені в результаті бактеріологічного аналізу та клінічно діагностовані випадки ТБ також класифікують за такими ознаками:

- анатомічна локалізація захворювання;

- попередня історія лікування;

- фармакорезистентність;

- ВІЛ-статус.

A.1.1 Класифікація на основі анатомічної локалізації захворювання

Термін «легеневий туберкульоз» (ЛТБ) стосується будь-якого підтвердженого в результаті бактеріологічного аналізу чи клінічно діагностованого випадку туберкульозу з ураженням легеневої паренхіми та трахеобронхіального дерева. Міліарний ТБ класифікується як ЛТБ, оскільки висипи присутні в легенях. Туберкульозна внутрішньогрудна лімфаденопатія (медіастинальна та/або коренева) та туберкульозна плевральна ефузія без радіографічних аномалій в легенях є випадками позалегеневого ТБ. Пацієнти, в яких присутня як позалегенева, так і легенева форми туберкульозу, повинні класифікуватись як випадки ЛТБ.

Термін «позалегеневий туберкульоз» (ПЛТБ) стосується будь-якого підтвердженого в результаті бактеріологічного аналізу чи клінічно діагностованого випадку туберкульозу з ураженням органів окрім легень, як-от плеври, лімфовузлів, черевної порожнини, сечостатевого тракту, шкіри, кісток і суглобів та оболонок головного мозку.

А.1.2 Класифікації, що базуються на попередній історії лікування від ТБ (група реєстрації пацієнтів)