Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 45 )

Протитуберкульозний препарат	Доза та діапазон (мг/кг маси тіла)	Макс. доза (мг)
Ізоніазид	10 (7-15)a	300
Рифампіцин	15 (10-20)	600
Піразинамід	35 (30-40)	-
Етамбутол	20 (15–25)	-

а Верхня межа діапазону доз ізоніазиду застосовується до дітей раннього віку; у старших дітей нижня межа діапазону доз стає більш прийнятною.

Зауваження: У міру того, як маса тіла у дітей наближається до 25 кг, клініцисти можуть використовувати рекомендації щодо дозування для дорослих

Коментар робочої групи:

Слід врахувати рекомендації ВООЗ щодо лікування ТБ у дітей (Rapid advice: treatment of tuberculosis in children. WHO. 2010)

Основні рекомендації щодо лікування хворих на туберкульоз дітей, які вивчені з позиції доказової медицини:

Рекомендація 1

Враховуючи ризик медикаментозної гепатотоксичності, ВООЗ рекомендує для лікування ТБ у дітей наступні дози ПТП:

ізоніазид (H) – 10 мг/кг (10–15 мг/кг); максимальна доза 300 мг/день(потребує уточнення фахівців із дитячої фтизіатрії)

рифампіцин (R) – 15 мг/кг (10–20 мг/кг); максимальна доза 600 мг/день

піразинамід (Z) – 35 мг/кг (30–40 мг/кг)

етамбутол (E) – 20 мг/кг (15–25 мг/кг)

(Сильна рекомендація, середня якість доказової бази)

Примітка

Експертна група відзначила відсутність високоякісної доказової бази для безпосереднього оцінювання ризику медикаментозної гепатотоксичності при застосуванні нових рекомендованих доз ПТП у лікуванні дітей. Проте, група врахувала:

·  тривалий клінічний досвід використання цих препаратів для лікування ТБ у дорослих і дітей;

·  відносно велику кількість низькоякісних спостережних досліджень, проведених у широкому спектрі умов і педіатричних груп, які не дають доказів підвищення токсичності при застосуванні доз цих препаратів;

·  потенційний ризик недієвості лікування при застосуванні менших доз;

·  ризик розвитку резистентності до ізоніазіду при застосуванні менших доз;

·  залежність між середньою інгібуючою концентрацією препаратів у дорослих і результатами щодо дієвості;

·  особливості обміну речовин – посилення метаболізму у дітей молодших вікових груп;

·  високу вірогідність необ’єктивності у звітах, через яку поширеність гепатотоксичності може бути завищена.

Рекомендація 2

Для дітей, які живуть в умовах, де має місце висока поширеність ВІЛ-інфекції[11], або висока резистентність до ізоніазіду або де спостерігаються обидва ці фактори, у разі підозри або підтвердження захворювання на ТБЛ або ТБ периферичних лімфатичних вузлів, а також для дітей із розповсюдженою легеневою формою захворювання, які живуть в умовах, де має місце низька поширеність ВІЛ-інфекції або низька резистентність до ізоніазіду, рекомендується режим лікування з чотирьох препаратів (HRZE) протягом 2 місяців, а потім режим із двох препаратів (HR) протягом 4 місяців у наступних дозах:

ізоніазид (H) – 10 мг/кг (10–15 мг/кг); максимальна доза 300 мг/день

рифампіцин (R) – 15 мг/кг (10–20 мг/кг); максимальна доза 600 мг/день

піразинамід (Z) – 35 мг/кг (30–40 мг/кг)

етамбутол (E) – 20 мг/кг (15-25 мг/кг)

(Сильна рекомендація, середня якість доказової бази)

Рекомендація 3

Для дітей, у котрих підозрюється або підтверджено захворювання на ТБЛ або ТБ периферичних лімфатичних вузлів, які живуть в умовах, де має місце низька поширеність ВІЛ-інфекції або низька резистентність до ізоніазіду, а також для дітей без ВІЛ-інфекції може рекомендуватися режим лікування з трьох препаратів (HRZ) протягом 2 місяців, а потім режим із двох препаратів (HR) протягом 4 місяців у наступних дозах:

ізоніазид (H) – 10 мг/кг (10–15 мг/кг); максимальна доза 300 мг/день

рифампіцин (R) – 15 мг/кг (10–20 мг/кг); максимальна доза 600 мг/день

піразинамід (Z) – 35 мг/кг (30–40 мг/кг)

(Сильна рекомендація, середня якість доказової бази)

Рекомендація 4

Для дітей, у котрих підозрюється або підтверджено захворювання на ТБЛ або ТБ периферичних лімфатичних вузлів, які живуть в умовах, де має місце висока поширеність ВІЛ-інфекції (або дітей із підтвердженою ВІЛ-інфекцією), не слід застосовувати лікування за інтермітуючим режимом (тобто з прийомом препаратів двічі або тричі на тиждень).

(Сильна рекомендація, низька або середня якість доказової бази проти застосування переривчастого режиму у лікуванні дітей)

Примітка

Експертна група відзначила, що систематичний огляд, у ході якого інтермітуючий режим дозування препаратів порівнювали з режимами щоденного лікування, не включав високоякісні дослідження інтермітуючих режимів (тричі на тиждень) лікування дітей. Є деякі свідчення того, що інтермітуючі режими з прийомом препаратів двічі на тиждень поступаються ефективністю щоденним режимам лікування дітей. Метаболізм цих препаратів у дитячому організмі підвищує вірогідність того, що інтермітуючі режими можуть призвести до неадекватної дії препаратів, підвищуючи в такий спосіб ризик неефективності. Ці дані підтверджуються результатами досліджень серед дорослих: дорослі пацієнти, яким призначається інтермітуюча терапія, мають більш високий ризик невдалого лікування і розвитку ТБ з медикаментозною мультирезистентністю.

Рекомендація 5

У ПФ лікування для дітей із підтвердженою відсутністю ВІЛ-інфекції, які живуть в умовах із добре налагодженим лікуванням під безпосереднім спостереженням (ДОТ), можна розглядати режими з прийомом препаратів тричі на тиждень.

(Слабка рекомендація, дуже низька якість доказової бази на користь застосування переривчастого режиму у лікуванні дітей в особливих умовах)

Примітка

Експертна група зазначила, що в деяких регіонах і країнах є значні клінічні дані, які свідчать про успіх застосування переривчастих режимів із прийомом препаратів тричі на тиждень. Якщо рекомендувати змінити цю усталену практику, то це може призвести до виключення дітей із ДОТ. Проте, це слід розглядати тільки в умовах із низькою поширеністю ВІЛ-інфекції та усталеною програмою ДОТ.

Рекомендація 6

Новонародженим (віком до 3 місяців), у яких підозрюється або підтверджено захворювання на ТБЛ або ТБ периферичних лімфатичних вузлів, слід негайно забезпечити лікування за стандартними режимами, зазначеними вище.

(Сильна рекомендація, низька якість доказової бази)

Примітка

Лікування може потребувати перегляду дози для врахування ефекту віку та можливої токсичності у дітей першого півріччя життя. Рішення про перегляд доз повинно ухвалюватися клініцистом, який має досвід ведення дитячого ТБ.

Експертна група відзначила наявність дуже обмежених системних клінічних даних, що характеризують лікування і результати лікування ТБ в цій віковій групі. Група врахувала:

·  важливість лікування ТБ у немовлят як важкого інфекційного захворювання з високим рівнем захворюваності та смертності в цій віковій групі;

·  важливість початку лікування за ефективним режимом одразу після появи підозри на ТБ;

·  необхідність спрощення інструкцій з лікування для програм, що спрямовані на цих дітей.

Рекомендація 7

Стрептоміцин не слід застосовувати в режимах лікування першого ряду для дітей із ТБЛ або ТБ периферичних лімфатичних вузлів.

(Сильна рекомендація, середня якість доказової бази)

Примітка

Експертна група відзначила низьку та середню якість доказової бази даних про ефективність застосування стрептоміцину для лікування дітей та врахувала ризик токсичності, пов'язаний із застосуванням цього препарату. Крім того, група врахувала проблеми, характерні для ін’єкційних режимів лікування, і доступність більш безпечних, ефективніших пероральних альтернатив. Стрептоміцин слід залишити для лікування ТБ з медикаментозною мультирезистентністю у дітей із відомою чутливістю до цього препарату.

Рекомендація 8

Для дітей, у котрих підозрюється або підтверджено захворювання на туберкульозний менінгіт, рекомендується режим лікування з чотирьох препаратів (HRZЕ) протягом 2 місяців, а потім режим із двох препаратів (HR) протягом 10 місяців, тобто загальна тривалість лікування становить 12 місяців. Дози, рекомендовані для лікування туберкульозного менінгіту, є такими самими, що й дози, зазначені для ТБЛ.

(Сильна рекомендація, низька якість доказової бази)

Примітка

Експертна група відзначила наступне:

·  проведено багато спостережних досліджень із лікування туберкульозного менінгіту у дітей, але якість їх дуже низька;

·  існує ряд керівних принципів лікування, які рекомендують триваліші терміни лікування (від 9 місяців до 2 років);

·  спостерігаються високі рівні смертності й захворюваності, пов’язані з туберкульозним менінгітом (зокрема, туберкульозним менінгітом 2 і 3 ступенів);

·  у 30 % дітей із міліарним ТБЛ процес уражає ЦНС, тому їх треба лікувати за дванадцятимісячним режимом.

Члени експертної групи рекомендували розглянути верхню межу рекомендованого діапазону доз, ураховуючи невизначеність щодо проникнення ПТП у ЦНС.

Режими без застосування аміноглікозидів для дітей із розповсюдженими та тяжкими формами ТБ потребують розгляду українськими експертами з дитячого ТБ.