Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 85 )

БЦЖ – жива вакцина, і, як така, вона протипоказана{3} у ряді ситуацій, де імунна система може бути ослаблена, особливо якщо особа має відомий або підозрюваний ВІЛ-позитивний статус, через ризик генералізованої інфекції БЦЖ. Іншим важливим міркуванням є тестування на ВІЛ, після належного консультування, але це питання виходить за рамки даної настанови. Читачам слід знати настанову Британської ВІЛ-асоціації щодо ко-інфекції ТБ/ВІЛ{8}, а також наступні настанови щодо тестування Британської асоціації статевого здоров’я та ВІЛ.

Існуюча практика вакцинації ґрунтується на порадах Спільного комітету з питань вакцинації та імунізації, в основному на «Зеленій книзі».{3},{21}

11.1.2. ЗАГАЛЬНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р88 Коли рекомендується БЦЖ, слід обговорити з даною особою (або, якщо це дитина, то з її батьками) переваги та ризики вакцинації та відмови від неї, щоб особа могла прийняти обґрунтоване рішення. Обговорення слід орієнтувати на дану особу та проводити відповідною мовою, а також ураховувати особливості культури та проблему стигматизації. D(GPP)

Р89 Особам, визначеним для вакцинації БЦЖ шляхом професійного медичного огляду, відстеження контактів або скринінгу новоприбулих, щодо яких припускається підвищений ризик ВІЛ-позитивності, слід пропонувати тестування на ВІЛ до вакцинації БЦЖ[20]. (Докладно про подальші дії щодо ВІЛ-позитивних пацієнтів див. у розділі 10.1.) D(GPP)

11.2. Новонароджені

11.2.1. Клінічний вступ

Неонатальна вакцинація БЦЖ (немовлят віком до трьох місяців) проводиться у країнах або у підгрупах, визначених за етнічним походженням і (або) за ступенем позбавлень, де зареєстровані високі рівні захворюваності на ТБ. У дослідженнях ефективності вакцинації новонароджених використовувалися різні кінцеві точки, що сприяло певній плутанині щодо ефективності БЦЖ у різних умовах. Це, зокрема, такі кінцеві точки, як захворювання легень, смерть, туберкульозний менінгіт, дисеміноване (міліарне) захворювання і лабораторно підтверджені випадки.

В Англії та Уельсі, де програма вибіркової неонатальної вакцинації БЦЖ реалізується вже понад 20 років, оцінки охоплення відповідних немовлят показали істотні відмінності як у політиці щодо БЦЖ, так і у проведенні вакцинації, а також недоліки цієї політики та процедури.{287} Це недоліки та системні проблеми були особливо помітні в округах з середнім і низьким рівнем захворюваності на ТБ, де часто не було системи для визначення тих новонароджених, яким рекомендована БЦЖ.

11.2.2. Існуюча практика

МОЗ рекомендує проводити вакцинацію БЦЖ усім новонародженим з підвищеним ризиком ТБ, а позапланову вакцинацію – старшим дітям у міру необхідності, виходячи з критеріїв, викладених нижче у рекомендаціях.

Огляд існуючих служб, проведений у році, що передував введенню неонатальної вакцинації та скасуванню вакцинації у школах, виявив, що поза межами Лондона тільки дві з 62 клінік (3%) (в одному й тому самому підрозділі з охорони здоров’я, районі з високою реєстрованою захворюваністю) повідомили про загальну вакцинацію БЦЖ новонароджених. У Лондоні про загальне охоплення повідомили 12 з 31 клінік (39%). Щодо груп ризику, використаних для вибіркової неонатальної вакцинації, узгодженості не було. Багато респондентів не назвали чітко групи ризику, а ті, хто вказав деталі, переважно згадували етнічне походження, імміграцію та сімейний анамнез як засоби виявлення новонароджених з підвищеним ризиком.

11.2.3. Методологічний вступ

Був проведений пошук досліджень, де вивчалася результативність вакцинації БЦЖ у новонароджених і немовлят щодо запобігання розвитку ТБ інфекції або захворювання. Результати порівнювалися з результатами у невакцинованих груп у відповідних популяціях. Було виявлено один мета-аналіз, одне когортне дослідження і одне дослідження «випадок-контроль».

Мета-аналіз, проведений у США,{288} включав п’ять РКД і 11 досліджень «випадок-контроль». Сфера охоплення була міжнародною, але всі РКД були проведені у північній півкулі, далеко від екватора порівняно з дослідженнями «випадок-контроль», які були розповсюджені як по помірних, так і по екваторіальних регіонах. В аналізі РКД і дослідження «випадок-контроль» об’єднувалися окремо, і перехресний аналіз не застосовувався, тому що кількість РКД була замалою порівняно з кількістю досліджень «випадок-контроль». Тому було доречно класифікувати доказові твердження, виходячи з того, звідки вони були виведені – з результатів РКД (рівень 1) або з результатів досліджень «випадок-контроль» (рівень 2).

Враховувалися наступні фактори, визначені мета-аналізом:

•  Тривалість захисту, забезпеченого вакцинацією БЦЖ, проведеною у ранньому дитинстві, була встановлена неналежно, незважаючи на наявність інформації з цього питання у шести дослідженнях. Це було обумовлено малими кількостями випадків ТБ, коли дані аналізувалися окремо по роках виникнення.

•  Вплив штаму БЦЖ на ефективність імунізації не був пов'язаний з варіацією у захисті, забезпеченому вакциною, у розглянутих дослідженнях.

•  Відмінності у характеристиках і методологічній якості окремих досліджень розглядалися в аналізі чутливості, результати якого виражалися як оцінка достовірності якості досліджень.

•  На оцінки достовірності якості досліджень припадало 15,3% неоднорідності результатів дев’яти досліджень «випадок-контроль», тоді як РКД були однорідними.

•  Відстань від екватора не виявилася важливим корелятом ефективності БЦЖ, повідомленої у дослідженнях «випадок-контроль», тоді як РКД показали однорідність за цим параметром.

Одне когортне дослідження, проведене спільно у Федеративній Республіці Німеччині (ФРН) і Німецькій Демократичній Республіці (НДР),{289} було опубліковано до вищезгаданого метаналізу, але в ньому не згадано. У цьому дослідженні проводилося ретроспективне вивчення вакцинації БЦЖ у всій популяції новонароджених у НДР за період 3,5 роки порівняно з відсутністю вакцинації у ФРН за цей самий період, метою чого було дослідити ефективність вакцини у профілактиці випадків туберкульозного менінгіту.

Дослідження «випадок-контроль», проведене у Іспанії,{290} яке не було згадано у мета-аналізі, було виключено через методологічні обмеження, зазначені у Додатку І.

11.2.4. Доказові твердження

Було знайдено доказову базу щодо ефективності вакцинації БЦЖ у ранньому дитинстві для профілактики:

•  ТБ легень;

•  смертності від ТБ;

•  туберкульозного менінгіту;

•  випадків ТБ, підтверджених лабораторно;

•  дисемінованого ТБ.

Доказова база щодо цих п’яти підсумків представлена у табл. 34.

Табл. 34. Зведена доказова база: неонатальна вакцинація БЦЖ

Підсумки	Втручання: вакциновані БЦЖ проти невакцинованих немовлят	Результати	Зв'язок / статистична значущість	Позначення і рівень NICE
ТБ легень	Чотири РКД	Захисний ефект 0,74	Комбінований ВР 0,26 (ДІ 95% 0,17 – 0,38, p< 0,05)	{288} 1+
	Дев’ять досліджень «випадок-контроль»	Захисний ефект 0,52	Комбіноване СШ 0,48 (ДІ 95% 0,37 – 0,62, p<0,05)	{288} 2+
Смертність від ТБ	П’ять РКД	Захисний ефект 0,65	Комбінований ВР 0,35 (ДІ 95% 0,14 – 0,88, p<0,05)	{288} 1+
Туберкульоз-ний менінгіт	П’ять досліджень «випадок-контроль»	Захисний ефект 0,64 (за 171 випадками ТБ менінгіту)	Комбіноване СШ 0,36 (Д І95% 0,18 – 0,70, p<0,05)	{288} 2+
	Одне когортне дослідження	0/770000 втручань проти 57/2100000 (0,0048%) контрольних випадків – розвився ТБ	Не повідомляється	{289} 2+
Випадки ТБ, підтверджені лабораторно	Три дослідження «випадок-контроль»	Захисний ефект 0,83 (за результатами 108 випадків ТБ, підтверджених гістологією або культурою)	Комбіноване СШ 0,17 (ДІ 95% 0,07 -0,42, p<0,05)	{288} 2+
Дисемінований ТБ	Три дослідження «випадок-контроль»	Захисний ефект 0,78	Комбіноване 0,22 (ДІ 95% 0,12 – 0,42, p<0,05)	{288} 2+

11.2.5. Економіка медичної допомоги

ГРН вважає, що взаємодія між програмами вакцинації БЦЖ новонароджених і дітей шкільного віку потребує економічного популяційно-динамічного моделювання, яке на час підготовки цієї настанови проводиться за дорученням МОЗ. Пам’ятаючи про це, до отримання результатів моделювання рекомендації щодо неонатальної вакцинації БЦЖ подаються виключно на основі клінічної доказової бази.

11.2.6 .Від доказів до рекомендацій

Неонатальна вакцинація БЦЖ значно краще, ніж відсутність вакцинації, якщо розглядати такі кінцеві точки, як захворювання легень, смерть, менінгіт, лабораторно підтверджений ТБ і дисемінований ТБ.

Є проблеми з забезпеченням належного охоплення вакцинацією при первинній медичній допомозі, коли новонароджені не зареєстровані до першого відвідання лікаря, порівняно, наприклад, з вакцинацією акушерками, де охоплення можна забезпечити.

ГРН підтримала чіткі критерії, встановлені ВООЗ для припинення загальної вакцинації, але побажала, щоб клінічні спеціалісти з ТБ та планувальники послуг знали про можливі майбутні зміни у цих критеріях залежно від змін у глобальній епідеміології. Мета цього розділу – дати клініцистам настанови щодо вакцинації дітей з груп найвищого ризику.

Ураховуючи висновки щодо економічних параметрів вакцинації БЦЖ у школах (розділ 11.3), рекомендації спрямовані на те, щоб надати настанови щодо програми неонатальної вакцинації БЦЖ, яка забезпечить захист усіх дітей з груп ризику. У районі з високим рівнем захворюваності це якнайпростіше забезпечити за допомогою загальної програми.