Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 36 )

Для дослідження зразків спинномозкової рідини краще використовувати Xpert MTB/RIF, а не культуру, у випадку малого обсягу зразку або за неможливості взяття додаткових зразків для швидкої діагностики. При достатній кількості матеріалу слід використовувати методи концентрації для збільшення результативності.

Плевральна рідина є субоптимальним зразком для лабораторного підтвердження туберкульозного ураження плеври, незалежно від вибору методу дослідження. Краще робити дослідження біоптату плеври. Чутливість тестування зразків плевральної рідини за допомогою Xpert MTB/RIF дуже низька. Однак, усі особи з позитивним результатом дослідження плевральної рідини на Xpert MTB/RIF повинні пройти лікування від плеврального ТБ; особи з негативним результатом Xpert MTB/RIF повинні пройти інші тести.

Звичайна мікроскопія та посів залишаються основними дослідженнями, необхідними для моніторингу успішності лікування, а також для постановки ТМЧ до протитуберкульозних препаратів, окрім рифампіцину (включаючи ізоніазид та ПТП другого ряду).

Нові дані вказують на те, що Xpert MTB/RIF дає можливість виявляти такі штами з резистентністю до рифампіцину, які культуральне дослідження ТМЧ визначає як чутливі. Зіставлення таких невідповідних результатів зазвичай вирішує ситуацію на користь Xpert MTB/RIF, а пацієнти, що були пропущені при культуральному дослідженні ТМЧ, мають несприятливі результати лікування препаратами першого ряду.

Ці рекомендації не стосуються зразків калу, сечі або крові через брак даних по застосуванню Xpert MTB/RIF для аналізу таких зразків.

Доказова база на лютий 2013 року

З моменту виходу в світ початкових рекомендацій ВООЗ у 2010 році була опублікована додаткова доказова література. Було здійснено декілька оглядів опублікованої літератури, серед яких – Кокрановський огляд за січень 2013 року. У ньому оцінювалася література, яка була в наявності до кінця грудня 2011 року. У 2012 та 2013 роках була опублікована значна кількість додаткової літератури і огляд, виконаний на замовлення ВООЗ, включив у себе усі дані про використання Xpert MTB/RIF, опубліковані до кінця лютого 2013 року.

Огляди мали наступну тематику:

- Використання Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого ТБ та резистентності до рифампіцину у дорослих;

- Використання Xpert MTB/RIF для діагностики позалегеневого ТБ у дорослих та дітей;

- Використання Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого ТБ та резистентності до рифампіцину у дітей;

- Фінансова доступність та економічна доцільність методу

Xpert MTB/RIF для діагностики туберкульозу

Використання Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого ТБ та резистентності до рифампіцину у дорослих

У систематичний огляд були включені загалом 27 унікальних досліджень, до яких було залучено 9558 учасників. Два з 27 досліджень були багатоцентровими (в одному було залучено п’ять центрів з різними характеристиками, а в другому – шість). Два з 27 досліджень оцінювали використання Xpert MTB/RIF у закладах первинної медико-санітарної допомоги, де результати досліджень використовувалися для початку лікування в той самий день.

16 досліджень (59%) проводилися у країнах з низьким або середнім рівнем доходів.

При використанні як початковий діагностичний тест замість мікроскопії мазка мокротиння, Xpert MTB/RIF продемонстрував сукупну чутливість 88% (95% довірчий інтервал [ДІ], 84-92%) та сукупну специфічність 99% (95% ДІ, 98-99%), (22 дослідження, 9008 учасників).

При використанні як додатковий тест після негативного результату мікроскопії мазка мокротиння, сукупна чутливість тесту Xpert MTB/ RIF становила 68% (95% ДІ, 61-74%), а сукупна специфічність - 99% (95% ДІ, 98-99%), (23 досліджень, 7151 учасників).

При використанні у випадках ТБ, позитивного за мазком та за культурою, сукупна чутливість тесту Xpert MTB/ RIF становила 98% (95% ДІ, 97-99%) (23 дослідження, 1952 учасники).

При використанні для людей, що живуть з ВІЛ, сукупна чутливість тесту Xpert MTB/ RIF становила 79% (95% ДІ, 70-86%), (7 досліджень, 1789 учасників), а для осіб без ВІЛ-інфекції сукупна чутливість становила 86% (95% ДІ, 76-92%), (7 досліджень, 1470 учасників).

При використанні для виявлення резистентності до рифампіцину, сукупна чутливість тесту Xpert MTB/RIF досягнула 95% (95% ДІ, 90-97%), (17 досліджень, 555/2624 загальна кількість зразків), а сукупна специфічність - 98% (95% ДІ, 97-99%), (24 дослідження, 2414 зразки).

Дослідження Xpert MTB/RIF мало високу точність у вирізненні мікобактерій ТБ з-поміж нетуберкульозних мікобактерій у клінічних зразках: серед 180 зразків з нетуберкульозними мікобактеріями Xpert MTB/ RIF виявив позитивний результат лише в одному зразку, де мав місце рост нетуберкульозних мікобактерій (14 досліджень, 2626 учасників).

Використання Xpert MTB/RIF для діагностики позалегеневого ТБ у дорослих та дітей

В огляд були включені 15 опублікованих та 7 неопублікованих досліджень (5922 зразка). Більшість досліджень проводилися на територіях з високим тягарем ТБ. Через неоднорідність типів зразків, включених в дослідження, у мета-аналіз були включені попередньо визначені групи зразків (плевральна рідина, зразки лімфовузлів (тканина та аспірат), інші тканини та спинномозкова рідина), з порівнянням з результатами дослідження культури та зі змішаним референс-стандартом*.

При використанні культури як референс-стандарту, сукупна чутливість дослідження тканин або аспірату лімфовузлів за допомогою Xpert MTB/RIF становила 84,9% (95% довірчий інтервал [ДІ], 72,1-92,4%) (14 досліджень, 849 зразків); сукупна чутливість дослідження шлункового вмісту становила 83,8% (95% ДІ, 65,9-93,2%) (12 досліджень, 1258 зразків); а при дослідженні зразків інших тканин вона становила 81,2% (95% ДІ, 67,7-89,9%) (12 досліджень, 699 зразків). При дослідженні спинномозкової рідини з використанням Xpert MTB/RIF, сукупна чутливість методу у порівнянні з культуральним дослідженням як референс-стандартом становила 79,5% (95% ДІ, 62,0-90,2%) (16 досліджень, 709 зразків); у порівнянні зі змішаним референс-стандартом цей показник становив 55,5% (95% ДІ: 44,2-66,3%) (6 досліджень, 512 зразків). Сукупна чутливість дослідження плевральної рідини з використанням Xpert MTB/RIF у порівнянні з культуральним дослідженням становила 43,7% (95% ДІ, 24,8-64,7%) (17 досліджень, 1385 зразків); сукупна чутливість у порівнянні зі змішаним референс-стандартом становила 17,0% (95% ДІ, 7,5-34,2%) (7 досліджень, 698 зразків). Сукупна чутливість завжди була вище 98,7%, коли Xpert MTB/RIF порівнювали із змішаним референс-стандартом. Дані по інших типах зразків (асцитична рідина, перикардіальний ексудат, сеча, кров та кал) були обмежені, тому не аналізувалися за підгрупами.

Використання Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого ТБ та резистентності до рифампіцину у дітей

Загалом в огляд було включено 16 досліджень (12 опублікованих, 4 неопублікованих). Усі дослідження виконувалися на вищих рівнях медичної допомоги, а діти, які брали участь в дослідженні, в основному отримували стаціонарне лікування.

Діагностика легеневого туберкульозу оцінювалася у 13 дослідженнях за участю 2603 учасників. Загальна сукупна чутливість методу MTB/RIF у порівнянні з культуральним дослідженням як референс-стандартом у дітей з підозрою на туберкульоз становила 66% (95% ДІ, 52-77%) у 10 дослідженням з використанням мокротиння, утвореного в результаті відкашлювання або індукції; сукупна чутливість 7 досліджень з використанням шлункового аспірату становила 66% (95% ДІ, 51-81%). Сукупна специфічність дослідження Xpert MTB/RIF у порівнянні з культуральним дослідженням як референс-стандартом становила принаймні 98% з вузькими довірчими інтервалами. Сукупна чутливість дослідження зразків у дітей з негативним результатом культурального дослідження з використанням Xpert MTB/RIF при використанні клінічного ТБ як референс-стандарту була дуже низькою і складала лише 4% для зразків мокротиння, отриманого в результаті відкашлювання або індукції (8 досліджень) та 15% для зразків шлункових змивів або аспірату (3 дослідження); довірчі інтервали були широкими, що вказує на значну можливість гіпердіагностики ТБ у дітей з використанням клінічних прояв ТБ як референс-стандарту. Чутливість дослідження Xpert MTB/RIF у виявленні резистентності до рифампіцину у педіатричній практиці становила 86% (95%ДІ, 53-98%).

Фінансова доступність та економічна доцільність використання Xpert MTB/RIF для діагностики ТБ

Були знайдені 12 опублікованих статей, де порівнювалася вартість існуючого алгоритму діагностики ТБ та МРТБ з вартістю використання Xpert MTB/RIF в якості початкового діагностичного тесту або як подальшого дослідження після мікроскопії мазка мокротиння. Більшість досліджень проводилися у Південній Африці; два дослідження включали в себе інші країни, що знаходяться в Африці південніше Сахари (Ботсвана, Лесото, Намібія, Свазіленд та Уганда); одне дослідження включало країни колишнього СРСР; і один глобальний аналіз включав у себе всі країни. Сім досліджень з 12 досліджували витрати, а в п’яти проводився аналіз економічної доцільності. Широка варіативність методів, які використовувалися, фундаментальних припущень та запланованого використання Xpert MTB/RIF унеможливила систематичний огляд, однак за цих обмежень висновками огляду були наступні:

-  Використання Xpert MTB/RIF для діагностики ТБ та МРТБ є економічно доцільним у порівнянні з існуючими практиками при застосуванні цієї технології пвідношенню до усіх осіб з підозрою на туберкульоз та ВІЛ-позитивних осіб з підозрою на туберкульоз;

-  Вартість виконання одного дослідження з використанням Xpert MTB/ RIF становила 15–39 дол. США, в залежності від вартості картриджу та того, де розташований апарат;

-  Використання Xpert MTB/RIF може зекономити кошти хворих на туберкульоз;

-  Використання Xpert MTB/RIF коштує дорожче, ніж існуючі практики, але збільшена вартість представляє собою лише невелику долю коштів, наявних для впровадження програм по контролю за ТБ.

Розташування апарату та вибір закладу

Апарат GeneXpert може бути розміщений будь-де, як в периферійній клініці, в мобільній лабораторії або в кабінеті лікаря, так і в референс-лабораторії з високим навантаженням.