Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 25 )

Перспективні дослідження осіб з латентним ТБ (діагностованим позитивними ГІТ), виявлених при відстеженні контактів і скринінгу новоприбулих, ще не проведені, тому неможливо визначити, в якої частки таких осіб розвинулося клінічне захворювання.

Економічне моделювання проводилося для різних стратегій – від відсутності будь-яких дій до двоетапної стратегії, яка включала пробу Манту з наступними гамма-інтерферон-тестами або послідовні ГІТ. З цих варіантів модель продемонструвала більшу підтримку – виходячи з економічної ефективності – двоетапного підходу, де спочатку проводиться проба Манту, а потім, для підтвердження позитивності, гамма-інтерферон-тест. Члени ГРН також підтримали цей висновок на підставах клінічної корисності та здійсненності.

РЕКОМЕНДАЦІЇ – Часткове оновлення, 2011 р.

Ці рекомендації оновлюють і замінюють Рекомендацію 1 з Клінічної настанови 33.

Діагностика латентного туберкульозу

Рекомендація 1. Пропонувати пробу Манту згідно з «Зеленою книгою»[8] для діагностики латентного ТБ у людей, які:

·  мають вік 5 років і старше та перебувають у побутовому контакті з хворими на активну форму ТБ;

·  перебувають у непобутовому контакті (в іншому близькому контакті, наприклад, на підприємствах і в школах).

Рекомендація 2. Розглядати питання проведення ГІТ для осіб, у яких проба Манту показує позитивні результати, або осіб, для яких проба Манту може бути менш достовірною, наприклад, вакцинованих БЦЖ.

Рекомендація 3. Якщо результати проби Манту не дозволяють зробити остаточний висновок, направляти особу до спеціаліста з ТБ.

Коментар робочої групи: Критерії щодо оцінки проби Манту, диференційної діагностики інфекційної та поствакцинальної алергії та визначення груп ризику за результатами проби Манту висвітлені в нормативних документах МОЗ України. Однак, складнощі інтерпритації реакції на пробу Манту пов’язані з великою кількістю антигенів, що входять до складу туберкуліну, дійсно утруднюють діагностику туберкульозної інфекції, що визнано в усьому світі. Тому в наданих рекомендаціях та багатьох сучасних міжнародних рекомендаціях запропоновані тести з високоспецифічними білками ESAT та CFP. В Україні такий тест почали застосовувати у вигляді внутрішньошкірного тесту з алергеном туберкульозним рекомбінантним (далі - АТР). Методичне керівництво за проведенням тесту здійснює лікар-фтизіатр.

Коментар робочої групи: Члени РГ визнали за доцільне послатися у даному контексті ще на одне джерело, яке підтверджує доцільність наведених вище підходів до проби Манту та ГІТ для діагностики латентної інфекції у ВІЛ-інфікованих осіб:

British HIV Association guidelines for the treatment of TB/HIV coinfection 2011

Туберкулінодіагностика

За допомогою туберкулінодіагностики можна виявити пацієнтів з ЛТІ, проте є велика питома вага ВІЛ-позитивних пацієнтів з хибно негативним результатом тесту, особливо серед тих, у яких кількість CD4 клітин є низькою. У пацієнтів зі СНІДом або при кількості CD4 клітин менше 200/мл чутливість тесту складає лише 0-20%. Хибно позитивний результат може бути після БЦЖ вакцинації. Деякі данні стверджують, що комбінація інтерферонового тесту і туберкулінодіагностики підвищує чутливість. Ми не рекомендуємо рутинне використання туберкулінодіагностики.

Інтерферонові тести

ВІЛ-інфіковані особи з ЛТІ зі значно вищою ймовірністю схильні до прогресування інфекції в активний туберкульоз, ніж ВІЛ неінфіковані особи. Таким чином, виявлення і лікування ЛТІ є важливим заходом.

На даний час доступними є тести крові, які вимірюють Інтерферон-γ, що вивільнюється їх Т-лімфоцитами після стимуляції високоспецифічними антигенами Мycobacterium tuberculosis (такі як ESAT-6) фільтрат білку культури (CFP-10 ). На даний час доступні комерційні тести, такі як T-spot. TB та QantiFERON. Обидва тести схвалені для діагностики ЛТІ для ВІЛ-негативних осіб. Існує деяка різниця між цими двома тестами, хоча загалом на них не впливає попередня вакцинація БЦЖ і інфікування більшістю інших мікобактерій (важливим для Великобританії є виключення інфікування Micobacterium Cansasii). Ці методи не ліцензовані для діагностики активного ТБ, хоча вони можуть бути позитивними в цих випадках також (тому що вони визначають імунну відповідь хазяїна на мікобактеріальну інфекцію).

Існують обмежені дані щодо їх застосування у ВІЛ інфікованих осіб, проте дослідження стверджують, що інтерферонові проби є більш специфічними, ніж туберкулінодіагностика, особливо у БЦЖ-вакцинованих осіб. В цьому напрямку розпочалися дослідження.

Ці тести також показали, що їх чутливість більш надійна при низькій кількості CD4 клітин, у порівнянні з туберкулінодіагнотикою, хоча нижня межа досі не встановлена. Їх переваги також включають одноразове дослідження крові, що не потребує повторного візиту пацієнта для зчитування результатів і не потребують зберігання в умовах холодового ланцюга. Однак, зразки крові потребують обробки за визначений час і невизначені результати більш характерні для ВІЛ-позитивних пацієнтів, ніж для ВІЛ-негативних. Вони також більш вартісні, ніж туберкулінові тести, хоча можуть зекономити робочий час працівників. T-spot тест може мати переваги над quantiFERON, тому що кількість лімфоцитів, що використовується у тесті, є стандартизованою.

Цей напрямок досліджень швидко розвивається, проте, керуючись сучасними даними, ми радимо використовувати інтерферонові тести частіше, ніж туберкулінодіагностику для скрінінгу ВІЛ позитивних осіб з метою діагностики ЛТІ.

Якщо у пацієнтів підозрюють активний ТБ, інтерферонові тести не повинні використовуватися як для підтвердження діагнозу, так і його скасування. Якщо тест був виконаний, результат слід інтерпретувати, керуючись клінічною картиною, мікробіологічними даними і розумінням обмеження цих проб у даній популяції пацієнтів.

WHO Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings, 2011

За даними даного документу ( 2.3.1 Туберкулінова шкірна проба (ТШП) та профілактичне лікування ізоніазідом (ПЛІ)):

ТШП спирається на компетентну імунну реакцію для виявлення людей з латентною інфекцією МБТ. Результати багатьох досліджень серед ЛЖВ демонструють, що ПЛІ більш ефективне у пацієнтів з позитивним результатом ТШП, ніж у пацієнтів з негативним результатом. [Akolo C et al. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, 1:CD000171]. Крім того, використання ТШП дозволяє скоротити кількість пацієнтів, які отримують ПЛІ, та кількість осіб, яких потрібно лікувати для профілактики 1 випадку активного ТБ. Деякі дослідження вказують на економічну ефективність застосування ТШП.

ВООЗ рекомендує національним програмам розглянути можливість використання цієї проби в перспективі як можливого додаткового методу з метою реалізації програми ПЛІ.

Новоприбулі з країн із високим рівнем захворюваності

Рекомендація 4. Пропонувати пробу Манту дітям віком 5-15 років. При позитивному результаті зробити ГІТ.

Рекомендація 5. Пропонувати людям віком 16-35 років або тільки ГІТ, або подвійну стратегію. Для людей старших за 35 років ураховувати індивідуальні ризики та переваги ймовірного наступного лікування, перш ніж пропонувати тестування. (Щодо інших груп, наприклад, осіб з ослабленим імунітетом, див. інші розділи.)

Коментар робочої групи:

РГ зауважує, що дана рекомендація торкається тільки «новоприбулих» і прирівняних до них груп дорослого населення з підвищеним ризиком захворювання (групи «медичного» та «соціального» ризику)

Рекомендація 6. Пропонувати пробу Манту як первинний діагностичний тест ЛТІ у дітей молодших за 5 років, які нещодавно прибули з країн з високим рівнем захворюваності. Якщо первинний тест є позитивним (ураховуючи відомості щодо БЦЖ):

·  направити до спеціаліста з ТБ на предмет виключення активного захворювання та

·  розглянути питання про лікування латентного ТБ.

Діти, які перебувають у побутовому контакті, віком 2-5 років

Щодо дітей менше 2 років див. Р.83 – 85.

Рекомендація 7. Пропонувати пробу Манту як первинний діагностичний тест ЛТІ у дітей, які перебувають у побутовому контакті, віком 2 – 5 років. Якщо первинний тест позитивний, то, враховуючи відомості щодо БЦЖ:

•  направити до спеціаліста з ТБ на предмет виключення активного захворювання та

•  розглянути питання про лікування латентного ТБ.

Коментар робочої групи:

РГ звертає увагу на необхідність при оцінці позитивної проби Манту у дітей 2 – 5 років враховувати факт вакцинації БЦЖ, а також на те, що застосування проби Манту у дітей 2 – 5 років пропонується лише за встановленим фактом їх контакту з хворим на активний ТБ.

Рекомендація 8. Якщо первинна проба Манту негативна, але дитина контактує з хворим на ТБ, позитивним за мазком мокротиння, запропонувати через 6 тижнів ГІТ і повторити пробу Манту для підвищення чутливості (для зменшення хибних негативних результатів).

Контакти – ситуація спалаху

Рекомендація 9. У ситуації спалаху захворювання, коли може бути необхідним скринінг великої кількості людей, розглянути проведення одного ГІТ для осіб віком 5 років і старше.

Коментар робочої групи:

Уточнення: маються на увазі «позапобутові» потенційні контакти з хворими на активний ТБ (у колективах або на територіях, де рівень захворюваності перевищує середній у 2 та більше разів).

З огляду на високий рівень інфікованості дорослого населення в Україні (понад 80%) члени РГ не вважають доцільним застосування до них даної рекомендації (тільки для дітей та підлітків).

Також РГ, з огляду на відсутність державної реєстрації в Україні та високу вартість ГІТ, пропонує МОЗУ розглянути можливість застосування для таких скринінгів за епідпоказниками тесту «Діаскін», який виробляється та застосовується у Росії.