Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 23 )

У табл. 23 подано аналіз чутливості щодо поширеності латентного ТБ у цій групі контактів. Коефіцієнт перетворення латентного ТБ на активний не виглядав у цій моделі істотною змінною. Результати повідомлені як чиста грошова вигода при порозі 20000 ф. ст. на 1 отриманий РЖСЯ.

Табл. 23. Чиста грошова вигода при 20000 ф. ст. на 1 отриманий рік життя, скоригований на якість, для різних рівнів поширеності та джерел точності тестів при відстеженні контактів

Поширеність	Проба Манту/ГІТ	ГІТ	Проба Манту
Girardi і співав. (2009)
0,01	-36	-97	Переважання
0,05	-15	-71	Переважання
0,1	11	-37	Переважання
0,15	38	-4	-83
0,2	64	29	-42
0,25	90	62	-1
0,3	116	95	40
Diel і співав. (2010)
0,01	-31	-85	Переважання
0,05	-20	-61	Переважання
0,1	-7	-33	Переважання
0,15	7	-3	Переважання
0,2	21	25	Переважання
0,25	34	54	Переважання
0,3	48	83	Переважання

Для того, щоб тестування було економічно ефективним, при 20000 ф. ст. на 1 отриманий РЖСЯ поширеність повинна бути більше 10%. При 30000 ф. ст. на 1 отриманий РЖСЯ найнижчий рівень поширеності, за якого тестування залишається економічно ефективним, становить 6%. У моделі для відстеження контактів перетворення латентного ТБ на активний було реалізовано відносним ризиком (деталі див. у додатку L до настанови 2006 року). Результати у вигляді чистої грошової вигоди при 20000 ф. ст. на 1 отриманий РЖСЯ представлені у табл. 24.

Табл. 24. Чиста грошова вигода при 20000 ф. ст. на 1 отриманий рік життя, скоригований на якість, для різних коефіцієнтів перетворення та джерел точності тестів при відстеженні контактів

Коефіцієнт перетворення латентного ТБ на активний	Проба Манту/ГІТ	ГІТ	Проба Манту
Girardi і співав. (2009)
0	18	-23	-96
1	29	-10	-82
2	41	3	-69
3	52	16	-56
4	64	29	-42
5	75	42	-29
6	87	55	-16
Diel і співав. (2010)
0	-3	-20	Переважання
1	3	-9	Переважання
2	9	2	Переважання
3	15	14	Переважання
4	21	25	Переважання
5	27	36	Переважання
6	32	48	Переважання

Ці результати означають: якщо ризик переходу латентного ТБ в активну форму високий, то результати щодо економічної ефективності покращуються для всіх варіантів.

Ці результати також означають, що ГІТ або проба Манту/ГІТ може бути оптимальним варіантом, але це сильно залежить від поширеності латентного ТБ у даній групі населення.

Від доказів до рекомендацій – економіка медичної допомоги (медичні працівники та скринінг)

Тестування медичних працівників, які мали контакт з особою з активним ТБ, має проводитися згідно з рекомендаціями для всіх людей, які мали контакт з такою особою.

Спеціального медико-економічного моделювання для цієї групи населення не проводилося. Проте, доказова база з аналізу осіб із країн з високим рівнем поширеності та відстеження контактів показує, що ці стратегії тестування можуть бути економічно ефективними, тому що результати зараження ТБ медичного працівника можуть бути більш серйозними, ніж просто дорослої людини. Отже, враховуючи невизначеності моделі та відмінності у місцевих обставинах, слід пропонувати обидва тести.

Від доказів до рекомендацій – висновки

ГІТ продемонстрували незначні докази того, що на них впливає раніше зроблене щеплення БЦЖ, показавши при цьому сильнішу кореляцію з категоріями дії, ніж проби Манту. Це було видно у групах із високим рівнем поширеності та у групах, які контактували з особою з активним ТБ. Специфічність ГІТ виглядала кращою, а потенціал для хибних позитивних результатів був меншим. Ані для проб Манту, ані для ГІТ визначити відсоток хибних негативних результатів було неможливо. На думку ГРН, у деяких людей з хибними негативними результатами розвиватиметься активний ТБ, що зменшить економічну ефективність вакцинації та лікування ЛТІ.

Високоякісні перспективні дослідження осіб з латентним ТБ (діагностованим позитивними ГІТ), виявлених при відстеженні контактів і скринінгу новоприбулих, ще не проведені, тому неможливо визначити, в якої частки таких осіб розвинулося клінічне захворювання.

Економічне моделювання проводилося для різних стратегій – від відсутності будь-яких дій до двоетапної стратегії, яка включала проби Манту з наступними гамма-інтерферон-тестами або послідовні ГІТ. З цих варіантів модель продемонструвала більшу підтримку – виходячи з економічної ефективності – двоетапного підходу, де спочатку проводиться проба Манту, а потім, для підтвердження позитивності, гамма-інтерферон-тест. Члени ГРН також підтримали цей висновок на підставах клінічної корисності та здійсненності.

В оцінених дослідженнях ГІТ показують сильнішу кореляцію з дією ТБ, ніж проби Манту. Дискордантність між позитивною пробою Манту і негативним ГІТ більшою частиною можна пояснити раніше проведеною вакцинацією БЦЖ. ГРН погодилася, що за відсутності подовжніх досліджень хорошої якості відносна перевага ГІТ над пробою Манту у визначенні потреби в лікуванні латентної інфекції не є певною. Проте група надала рекомендації щодо груп населення, для яких, на її думку, ГІТ мають явну перевагу, особливо у випадках, де ГІТ зменшуватимуть невизначеність діагнозу за пробами Манту.

Для інших груп, таких як в’язні/персонал тюрем і будинки для людей похилого віку, додаткова доказова база не оглядалася. Проте, на думку ГРН, ці тести мають бути так само результативними, як і для будь-яких інших дорослих.

5.1.9. Доказові твердження

Результати тестів і дія туберкульозу

В одному британському дослідженні{17} здорових дорослих пацієнтів у закладі відстеження контактів результати ГІТ (аналіз ESAT-6 за методикою ELISPOT) мали сильний позитивний зв'язок зі збільшенням інтенсивності контакту (СШ 9,0 на одиницю збільшення інтенсивності, ДІ 95%, 2,6-31,6, p=0,001), тоді як результати проби Манту мали слабкіший зв'язок з інтенсивністю контакту (СШ 1,9, ДІ 95%, 1,0-3,5, p=0,05). (2)

У дослідженні{11} учнів тієї ж британської школи, що й в індексному випадку, віком 11-15 років шанси на позитивний результат тесту для кожного збільшення по чотирьох стратифікованих групах дії збільшувалися у 2,78 рази (ДІ 95%, 2,22-3,48, p<0,0001) для ГІТ (ESAT-6/CFP10 ELISPOT) і у 2,33 рази (ДІ 95%, 1,88-2,88, p<0,0001) – для проби Манту. ГІТ набагато краще корелював зі збільшенням дії по чотирьох зазначених групах, ніж проба Манту (p=0,03). Шанси на позитивний результат ГІТ зростали у 2,51 рази (ДІ 95%, 1,58-3,99, p<0,0001) з кожним тижнем безпосередньої дії, що було значно вище (p=0,007), ніж для проби Манту (СШ 1,30, ДІ 95%, 1,10-1,54, p=0,002). (2)

Серед контактів індексних випадків у Гамбії{13} зі збільшенням дії M. tuberculosis відсоток учасників, які показали позитивну пробу Манту й негативний результат ГІТ (ESAT-6/CFP-10 ELISPOT), збільшився з 11% тих, хто спить в окремому будинку від індексного випадку, до 32% тих, хто спить в одній кімнаті з індексним випадком (p<0,001). (3)

Серед контактів індексного випадку в італійському пологовому будинку{19} шанси на позитивний результат тесту для кожного збільшення по чотирьох стратифікованих групах дії (від відсутності помітного контакту до контактів удома) зростали у 1,93 рази (ДІ 95%, 1,11-3,35, p=0,020) для ГІТ (аналіз ESAT-6/CFP-10 ELISPOT), але для проби Манту значної кореляції не спостерігалося. (3)

У Кореї, де вакцинація БЦЖ є обов’язковою, {15} в одному дослідженні було встановлено, що шанси на позитивний результат тесту у розрахунку на одиничне збільшення дії по чотирьох групах зростали у 5,31 рази (ДІ 95%, 3,62-7,79) для ГІТ (QuantiFERON-TB Gold) і у 1,52 рази (ДІ 95%, 1,2-1,91) для проби Манту (p<0,001). (2)

Результати тестів і статус БЦЖ

Здорові дорослі у закладі відстеження контактів у Великій Британії{17} мали результати ГІТ(аналіз ESAT-6 за методикою ELISPOT), які не корелювали зі статусом вакцинації БЦЖ, тоді як результати проб Манту з набагато більшою вірогідністю були позитивними у контактів, вакцинованих БЦЖ (СШ 12,1, ДІ 95% 1,3-115,7, p=0,03). (2)

В учнів тієї ж британської школи, що й в індексному випадку{11}, віком 11-15 років результати ГІТ (ESAT-6/CFP10 ELISPOT) не показали значного зв’язку зі статусом вакцинації БЦЖ, проте діти, щеплені БЦЖ з набагато більшою вірогідністю мали вищі показники проби Гіффа, ніж невакциновані діти (p=0,002). (2)