Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 51 )

Важливо виключити захворювання ЦНС – за допомогою КТ, МРТ або люмбальної пункції – щоб установити правильну тривалість лікування.

Порушення функції печінки не повинно заважати початку лікування ТБ або затримувати його, тому що це лікування зазвичай викликає покращення функції печінки, порушеної внаслідок самого захворювання.

7.6.4. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р55 Для пацієнтів з дисемінованим (у т. ч. міліарним) ТБ оптимальним варіантом лікування повинен бути:

•  стандартний рекомендований режим (докладно див. у розділі 6.1); B

•  застосування щоденного режиму дозування; В

•  прийом комбінованих таблетованих препаратів. D

Р56 Лікування дисемінованого (у т. ч. міліарного) ТБ слід починати, навіть якщо початкові тести функції печінки дають аномальні результати. Якщо у пацієнта функція печінки значно погіршується при медикаментозному лікуванні, то слід звернутися за консультацією щодо варіантів лікування до клініцистів, які мають спеціальний досвід дій у таких обставинах. D(GPP)

Р57 Пацієнтів з дисемінованим (у т. ч. міліарним) ТБ слід перевіряти на ураження ЦНС за допомогою:

•  сканування мозку (КТ або МРТ) та (або) люмбальної пункції у пацієнтів з ознаками чи симптомами у ЦНС;

•  люмбальної пункції у пацієнтів без ознак і симптомів у ЦНС.

Коментар робочої групи: виключити туберкульоз кісток і суглобів.

Якщо виявлено докази ураження ЦНС, то лікування повинно бути таким самим, що й у випадку туберкульозного менінгіту (див. розділ 7.1). D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про ведення медикаментозно - резистентного ТБ див. у главі 9.

7.7. Інші вогнища інфекції

7.7.1. Від доказів до рекомендацій

Доказової бази, яка б дозволила сформулювати рекомендації щодо інших вогнищ інфекції, немає. Проте, оскільки патоген і його лікарська чутливість такі самі, то лікування, як правило, здійснюється за тим самим режимом, що при ТБ органів дихання. Клінічний досвід ГРН підтвердив це, тому наведена нижче рекомендація екстрапольована з доказової бази щодо ТБ органів дихання та інших органів.

7.7.2. РЕКОМЕНДАЦІЯ

Р58 У пацієнтів з:

•  активним ТБ сечостатевої системи або

•  активним ТБ будь-якого іншого органу, ніж:

-  система дихання;

-  ЦНС (зазвичай оболонки головного мозку);

-  периферичні лімфатичні вузли;

-  кістки та суглоби;

-  перикард;

-  дисеміноване (у т. ч. міліарне) захворювання

оптимальним варіантом лікування повинен бути:

•  стандартний рекомендований режим (докладно див. у розділі 6.1); B

•  застосування щоденного режиму дозування; В

•  прийом комбінованих таблетованих препаратів. D

Перехресні посилання:

Докладно про ведення медикаментозно - резистентного ТБ див. у главі 9

Коментар робочої групи: доцільно вставити фрагмент із наступного документу

«British HIV Association guidelines for the treatment of TB/HIV coinfection 2011»

Використання кортикостероїдів у ВІЛ-інфікованих

У ВІЛ-інфікованих дорослих з ТБЛ або ТБ плеври кортикостероїди не підвищують виживаність і не зменшують кількість рецидивів і зазвичай не рекомендуються.

В загальній популяції NICE рекомендує стероїди у випадках активного туберкульозного менінгіту та ТБ хребта. На даний час недостатньо доказів щодо їх застосування у ВІЛ-інфікованих осіб. В РКД у В’єтнамі не виявлено різниці у смертності або випадків смерті та інвалідності у ВІЛ-інфікованих осіб з клінічним діагнозом туберкульозного менінгіту, незалежно від того чи пацієнти отримували дексаметазон або плацебо на фоні стандартного протитуберкульозного лікування. Однак, було небагато ВІЛ-інфікованих пацієнтів в цьому дослідженні і діагноз ТБ був підтверджений мікробіологічно менше ніж у 15 % випадків.

До того як буде доступно більше даних, ми рекомендуємо, що у ВІЛ-інфікованих дорослих з туберкульозним менінгітом або ТБ хребта слід використовувати кортикостероїди.

NICE рекомендує стероїди для активного ТБ перикарду, проте існують обмежені дані щодо їх застосування у ВІЛ-інфікованих осіб. В невеликому РКД у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з не підтвердженим ТБ перикарду, при лікуванні стандартним режимом ХТ виявили, що преднізолон призводить до кращих результатів ніж плацебо, смертність була нижчою при застосуванні преднізолону в порівнянні з плацебо і покращення, пов’язане з підвищенням венозного тиску, гепатомегалією, асцитом, фізичною активностю відбувалося більш швидко.

Не було виявлено більш швидкого розсмоктування рідини на рентгенограмі або ехограмі, оскільки тільки 38 пацієнтів мали позитивну культуру та деякі із суб’єктів могли не мати ТБ перикарду. Ці результати слід інтерпретувати з обережністю.

До тих пір, поки не будуть отримані більше даних у ВІЛ-позитивних пацієнтів, ми рекомендуємо дорослим з ТБ перикарду застосовувати кортикостероїди.

Використання стероїдів показано в інших ситуаціях, включаючи їх призначення для попередження стенозу сечовивідників при ТБ нирок або збільшених лімфатичних вузлів середостіння, які спричиняють ателектаз легень, і ведення ТБ пов’язаного з СІР.

Оптимальна доза кортикостероїдів в якості патогенетичної терапії невідома. Рифампіцин посилює метаболізм кортикостероїдів в печінці і таким чином знижує його плазменний кліренс.

У дорослих при туберкульозному менінгіті, найбільш часто використовують наступні кортикостероїди і дози: дексаметазон 12 – 16 мг в день внутрішньовенно до тих пір, поки пацієнт почне приймати препарати всередину, далі можна використовувати таблетки. Преднізолон 60 мг на день протягом трьох тижнів із зниженням дози в наступні три тижні.

В британському керівництві товариства інфекціоністів при лікуванні туберкульозного менінгіту у дорослих, рекомендують починати лікування дексаметазоном в дозі 0,4 мг/кг/добу зі зниженням дози протягом 6 – 8 тижнів. Більш високі дози дексаметазону не показали вищого ефекту в більшості випадків серед пацієнтів Великої Британії.

Дослідження показують, що кортикостероїди мають ризик артеріального тиску і підвищення рівня глюкози крові, що може призвести до затримки рідини в організмі. Не було відмічено підвищення ризику інфекційних ускладнень, хоча за даними деяких досліджень підвищується частота виникнення саркоми Капоші.

Коментар робочої групи: Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed.

Протитуберкульозні препарати для застосування в особливих випадках

Ситуація	Рекомендації по лікуванню
Вагітність і годування грудним молоком	До початку лікування жінкам необхідно задавати питання, чи вони не вагітні. Крім S, ПТП І ряду (R, H, Z, E) безпечні для вживання. Лікування жінок, що хворіють на ТБ та годують немовлят груддю, здійснюється за стандартною схемою. За відсутністю бактеріовиділення такі жінки можуть продовжувати годувати немовлят груддю, мати та дитина можуть знаходитись разом
Ураження печінки	Всі найбільш ефективні препарати І ряду можуть пошкодити печінку або викликати погіршення стану вже існуючих уражень. Якщо рівні АЛТ перед початком лікування більше ніж у 3 рази, треба розглянути можливість альтернативних режимів ХТ. Чим більш нестабільний та важкий стан захворювання печінки, тим менше у режим ХТ потрібно включати гепатотоксичних препаратів (у стандартному режимі їх 3 – HRZ). Можна застосовувати наступні режими ХТ: -  у режимі мають місце 2 ПТП, що мають гепатотоксичну дію: 9HRE 2HRES 6HR 6-9HRE -  у режимі має місце1 ПТП, що має гепатотоксичну дію: 2HES 10HE -  без застосування ПТП, що мають гепатотоксичну дію: 18-24ESQ
Ниркова недостатність	E та метаболіти Z у значній мірі виводяться нирками, тому дози цих препаратів повинні коректуватися: рекомендований прийом 3 рази на тиждень : Z – 25 мг/кг; E – 15 мг/кг
Для пацієнтів з нирковою недостатністю у нормальних дозах S не призначається. Рекомендована доза S (за умови показань до його призначення) – 15 мг/кг 2-3 рази на тиждень під контролем медикаментозного навантаження. Необхідно зниження дози відповідно до ступеня тяжкості ниркової недостатності. Найкращий режим для пацієнтів з нирковою недостатністю: 6HRE3Z3

8. Моніторинг, дотримання режиму та завершення лікування

Коментар робочої групи: Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed.

Моніторинг за станом хворих на туберкульоз органів дихання у процесі лікування

Дослідження мокротиння

Терміни проведення дослідження*	Режими лікування
6-місячні	8-місячні
У кінці інтенсивної фази	Кінець 2 міс Кінець 3 міс, якщо в кінці 2 міс мазок позитивний**	Кінець 3 міс**
Протягом підтримуючої фази	Кінець 5 міс**	Кінець 5 міс**
Наприкінці лікування	Кінець 6 міс**	Кінець 8 міс**

* - виконують дві проби мазка та 1 культуральне дослідження;

** - якщо у хворого отриманий позитивний результат мікроскопії мазка, необхідно провести культуральне дослідження та ТМЧ МБТ.

Графік моніторингу лікування хворих 1, 2, 3 категорії

Календар моніторингу лікування у пацієнтів з підтвердженим діагнозом туберкульозу
Дози	До початку лікування або 0 доз	60 доз	90 доз	120 доз	180 доз	210 доз	240 доз
Хворі з новими та повторними випадками туберкульозулегень
Бактеріоско-пія	X (2 мазки)	X (2 мазки)	Х 2 мазки	Х 2 мазки	X 2 мазки	При потребі	При потребі
Культуральне дослідження та ТМЧ МБТ	Х (1 зразок)		Х (1 зразок, якщо мазок позитивний)	Х (1 зразок, якщо мазок позитивний)	Х (1 зразок, якщо мазок позитивний)	При потребі	При потребі

Коментар робочої групи: доцільно вставити фрагмент із наступного документу: British HIV Association guidelines for the treatment of TB/HIV coinfection 2011