Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 35 )

Якщо зразок дає позитивний результат при культуральному дослідженні, то можна швидко ідентифікувати декілька видів, що зазвичай зустрічаються. Це можна зробити, застосувавши розширений діапазон проб на основі ампліфікації ДНК або використавши неампліфіковані гібридизаційні зонди. Обидва ці підходи ефективні, тому що великі кількості мікроорганізмів, присутні у позитивній культурі, дозволяють подолати проблеми, пов’язані з низькою кількістю бактерій та інгібуванням у первинному зразку.

Референс служба щодо мікобактерій, яка працює у НРА, у робочому порядку підтверджує лікарям, чи є отримана позитивна культура комплексом M. tuberculosis або ні.

Молекулярні зонди для визначення резистентності до рифампіцину

Поширеність мультирезистентних штамів M. tuberculosis (МР ТБ) у Великій Британії низька (~1%) (див. Додаток G). Проте, у деяких районах країни та у деяких групах населення поширеність набагато вище. Слід зазначити, що монорезистентність до рифампіцину мають приблизно 5% штамів, стійких до цього препарату, але великою мірою резистентність до рифампіцину пов’язана з одночасною резистентністю до ізоніазіду (~95%). Отже, виявлення резистентності до рифампіцину можна використовувати як маркер МР ТБ із високим рівнем точності.

Резистентність до рифампіцину зазвичай обумовлена однією чи кількома з декількох можливих мутацій гену rpoB, і ці мутації можна виявити методом на основі ПЛР. Позитивний результат такого тесту повинен привести до вжиття заходів інфекційного контролю та медикаментозного лікування МР ТБ доти, доки не будуть проведені стандартні тести лікарської чутливості. Фактори ризику щодо МР ТБ, які повинні призвести до таких тестів на резистентність до рифампіцину, наведені у розділі 9.1. Клініцисти мають знати, що при цих тестах зустрічається незначна (<5%) частка хибних негативних результатів, тому що деякі мутації, які викликають резистентність до рифампіцину, наявні не у гені rpoB, на який проводиться тест.{64},{65}

Молекулярне типування ізолятів M. tuberculosis

У минулому типування штамів M. tuberculosis strains проводилося в основному для виявлення попередніх подій. Значною мірою це пояснювалося тим, що наявні методи були відносно повільні (наприклад, поліморфізм довжин рестрикційних фрагментів). Новіші методи, основані на виявленні змінних кількостей тандемних повторних послідовностей у геномі M. tuberculosis (змінна кількість тандемних повторів (ЗКТП)/типування мікобактеріальних розсіяних повторних одиниць (МРПО), піддаються автоматизації. Завдяки цьому з’явилися швидкісні системи типування з високою пропускною здатністю. Перевагою цих систем також є оцифровані дані, які забезпечують набагато легше комп’ютеризоване зберігання і аналіз, ніж попередні методи типування. Якщо цією оперативністю методу скористатися для типування штамів, оскільки вони ізольовані, то можливі зв’язки між пацієнтами можна виявити достатньо рано для того, щоб припинити процес передачі захворювання. Отже, епідеміологічний інструмент може вплинути на діагностику та передачу.

5.3.2. Методологічний вступ

З урахуванням використання молекулярних методів для прискореної діагностики ТБ був прийнятий огляд, що його готує Програма оцінки медичних технологій NHS{66}. Його мета полягає у проведенні системного огляду результативності наявних діагностичних тестів для виявлення мікобактерій. Огляд ще не опублікований.

У проекті огляду тестів, основаних на ампліфікації нуклеїнових кислот (NAAT), були визначені 163 дослідження, в яких NAAT порівнювалися з еталонним стандартом. Було проведено 105 порівнянь у дихальних зразках і 67 – у недихальних. У цих дослідженнях 77 з використаних тестів випускалися серійно (прямий тест ампліфікованої Mycobacterium tuberculosis - AMTD), Amplicor, лігазна ланцюгова реакція та Ampicis Myco B), 86 – самими відповідними організаціями (вбудований елемент IS6110 або інші мішені).

Методологічні питання стосуються складності об’єднання даних діагностичних досліджень, зокрема через варіації у діагностичних порогах. Крім того, у дослідженнях повідомляються пари пов’язаних зведених статистичних даних (чутливість і специфічність), а не один елемент статистики, що вимагає альтернативних статистичних методів для об’єднання результатів. У цьому огляді представлені, на додаток до інформації про чутливість і специфічність, діагностичні СШ. Це – єдиний зведений показник діагностичної результативності, який, хоча й не легко застосовувати у клінічній практиці (він описує відношення шансів на позитивний результат тесту пацієнта з захворюванням порівняно з пацієнтом без захворювання), є зручним для використання при об’єднанні досліджень, тому що він часто є доволі постійним, незалежно від діагностичного порогу. Діагностичні СШ можна розрахувати на основі даних про чутливість і специфічність, а там, де тест не дає діагностичних доказів, діагностичні СШ дорівнюють 1. Зазначалося,{67} що діагностичні СШ на рівні 25 і більше можуть надавати переконливі діагностичні докази.

5.3.3. Доказові твердження

Оцінка медичних технологій (ОМТ) прискорених діагностичних тестів {66} ще не опублікована. ГРН розглянула проміжні результати, а саме статистику діагностичних СШ, розраховану шляхом порівняння NAAT з еталонним стандартом. Уся доказова база класифікована на рівні 2.

5.3.4. Від доказів до рекомендацій

Молекулярні зонди для діагностики

Керівництво ВООЗ з впровадження Xpert MTB/RIF. Технічні та операційні практичні підходи ВООЗ за 2013

Використання Xpert MTB/RIF для діагностики легеневого ТБ та резистентності до рифампіцину у дорослих та дітей

Xpert MTB/RIF слід використовувати замість звичайної мікроскопії, культурального дослідження і ТМЧ у якості першочергового діагностичного тесту у дорослих з підозрою на МРТБ або ВІЛ-асоційований ТБ (надійна рекомендація, доказова база високої якості).

Xpert MTB/RIF слід використовуватися замість звичайної мікроскопії, культурального дослідження і ТМЧ у якості першочергового діагностичного тесту у дітей з підозрою на МРТБ або ВІЛ-асоційований ТБ (надійна рекомендація, доказова база дуже низької якості).

Xpert MTB/RIF можна використовувати замість звичайної мікроскопії та культурального дослідження в якості першочергового діагностичного тесту у всіх дорослих з підозрою на ТБ (умовна рекомендація з огляду на необхідність залучення додаткових ресурсів, доказова база високої якості).

Xpert MTB/RIF можна використовувати замість звичайної мікроскопії та культурального дослідження в якості першочергового діагностичного тесту у всіх дітей з підозрою на ТБ (умовна рекомендація з огляду на необхідність залучення додаткових ресурсів, доказова база дуже низької якості).

Xpert MTB/RIF можна використовувати як додатковий до мікроскопії тест у дорослих з підозрою на ТБ, які не мають ризику розвитку МРТБ або ВІЛ-асоційованого ТБ, особливо у разі необхідності проведення додаткових тестів зразків мокротиння з негативним результатом (умовна рекомендація з огляду на необхідність залучення додаткових ресурсів, доказова база високої якості).

Коментарі

Ці рекомендації стосуються використання Xpert MTB/RIF для зразків підготовленого та нативного мокротиння.

Ці рекомендації також стосуються зразків шлункових змивів та шлункового аспірату у дорослих та дітей. Рекомендація щодо дорослих ґрунтується на узагальненні рекомендації щодо дітей.

Ці рекомендації підтримують використання одного зразка мокротиння для діагностичного тестування та визнають, що обробка більшої кількості зразків збільшує чутливість методу Xpert MTB/RIF, але також вимагає додаткових ресурсів.

Діти з підозрою на легеневий ТБ, але з однократним негативним результатом тестування на Xpert MTB/RIF, повинні пройти подальше діагностичне тестування, а дитина з клінічною картиною, що свідчить про високу вірогідність ТБ, повинна пройти лікування, навіть при негативному результаті дослідження на Xpert MTB/RIF або за неможливості проведення такого дослідження.

Звичайна мікроскопія та посів залишаються основними дослідженнями, необхідними для моніторингу успішності лікування, а також для постановки ТМЧ до протитуберкульозних препаратів, окрім рифампіцину (включаючи ізоніазид та протитуберкульозні препарати другого ряду).

Розширення сфер використання Xpert MTB/RIF та включення його в алгоритми діагностики матиме значний вплив на функціональне впровадження, яке слід розбити на фази відповідно до національного стратегічного плану боротьби з ТБ.

Нові дані вказують на те, що Xpert MTB/RIF дає можливість виявляти такі штами з резистентністю до рифампіцину, які ТМЧ фенотипним методом визначає як чутливі. Зіставлення таких невідповідних результатів зазвичай вирішує ситуацію на користь Xpert MTB/RIF, а пацієнти, що були пропущені фенотипним ТМЧ, мають несприятливі результати лікування препаратами першого ряду.

Використання Xpert MTB/RIF для діагностики позалегеневого ТБ та резистентності до рифампіцину у дорослих та дітей

Xpert MTB/RIF слід використовувати як пріоритетний метод замість звичайної мікроскопії та культурального дослідження в якості першочергового діагностичного тесту спинномозкової рідини серед пацієнтів з підозрою на туберкульозний менінгіт (надійна рекомендація враховуючи терміновість швидкої діагностики, доказова база дуже низької якості).

Xpert MTB/RIF можна використовувати в якості заміни звичайних тестів (включаючи звичайну мікроскопію, культуральне дослідження або гістопатологію) для проведення тестування зразків, отриманих з позалегеневих джерел (лімфатичні вузли та інші тканини) серед хворих з підозрою на позалегеневий ТБ (умовна рекомендація, доказова база дуже низької якості).

Коментарі

Особи з підозрою на позалегеневий ТБ, але з однократним негативним результатом дослідження Xpert MTB/RIF, повинні пройти подальше діагностичне тестування. Особи з клінічною картиною, що свідчить про високу вірогідність ТБ (особливо діти), повинні пройти лікування, навіть при негативному результаті дослідження на Xpert MTB/RIF або за неможливості проведення такого дослідження.