Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 50 )

Р52 У пацієнтів з ТБ хребта слід розглядати проведення переднього спондилодезу, якщо має місце хребтова нестабільність або є докази наявності стиснення спинного мозку. D(GPP)

7.5. Туберкульоз перикарду

7.5.1. Клінічний вступ

На туберкульозний перикардит припадає менше 4% випадків ТБ, не пов’язаного з органами дихання, в Англії та Уельсі,{140} але він є потенційно важливим через можливості тампонади серця і констріктивного перикардиту, смертність і захворюваність через які вища, ніж через інші форми ПЗТБ.

Наявність перикардіального випоту може потребувати для діагностики проведення аспірації за допомогою пункції перикарду, яку треба повторювати під час лікування. Аналогічним чином значне потовщення перикарду – з утворенням або без утворення рідини – може потребувати хірургічних заходів у формі перикардектомії або перикардіального вікна, що є масштабним інвазивним втручанням. У Великобританії були рекомендовані додаткові глюкокортикоїди з розрахунку еквіваленту преднізолону в дозі 60 мг/день{68}, виходячи з результатів досліджень, проведених у Транскеї (ПАР), де ця форма активного ТБ була особливо поширеною{152},{153}, які продемонстрували зниження рівнів захворюваності та смертності.

7.5.2. Методологічний вступ

У систематичному огляді за Кокранівською базою даних{154} була зроблена спроба порівняти шестимісячні режими лікування хворих на туберкульозний перикардит ПТП та режими їх лікування тривалістю 9 місяців. Пошук у базі даних не виявив жодного РКД, де б порівнювалися режими лікування ПТП такої тривалості.

Досліджень, де б шестимісячний режим лікування порівнювався з тривалішими режимами, виявлено не було, тому неможливо було сформулювати доказові твердження на основі тривалості лікування туберкульозного перикардиту.

Були виявлені два систематичні огляди, в яких розглядалася результативність глюкокортикоїдів як доповнення до медикаментозного лікування хворих на туберкульозний перикардит. У систематичному огляді за Кокранівською базою даних{154} це питання розглядалося на додаток до ряду інших питань лікування туберкульозного перикардиту (таких як тривалість лікування, перикардіальне дренування і перикардектомія), тоді як в огляді, проведеному цими ж авторами та опублікованому в інших місцях, розглядалося лише питання застосування глюкокортикоїдів як доповнення у лікуванні туберкульозного перикардиту.{155} В обидва огляди були включені ці самі чотири дослідження,{152},{153},{156},{157} і представлені результати й рік публікації були такими ж самими.

Два РКД, що їх включив у ці огляди Strang{152},{153}, були згадані через десять років.{158} Тому результати, викладені у цьому новому звіті, який зараз включає аналіз наміру лікуватися, поряд з двома іншими РКД, виявленими у систематичних оглядах, розглядалися окремо. Одне з цих досліджень було виключено через методологічні причини.{156} Інше дослідження охоплювало тільки ВІЛ-позитивних пацієнтів.{157}

Туберкульозний перикардит – відносно рідке захворювання, тому важко знайти достатньо пацієнтів для дослідження; крім того, його також важко діагностувати. Наприклад, дослідження ВІЛ-позитивних пацієнтів{157} мало невеликий обсяг (N=58), і діагноз ТБ був підтверджений культурою тільки у 38% учасників.

7.5.3. Доказові твердження

Результати РКД, проведених у Транскеї (ПАР), де порівнювалося застосування преднізолону та плацебо у пацієнтів з перикардіальним випотом і перикардіальним стисненням з дренування та без дренування, представлені нижче у таблиці.{158} Табл. 29 містить також результати РКД, де порівнювалося застосування преднізолону та плацебо у ВІЛ-пацієнтів з перикардіальним випотом.{157}

Табл. 29. Зведена доказова база перикардіального ТБ

Туберкульозно-перикарідальний випіт без відкритого дренування	Докази: • Преднізолон зменшив потребу в повторній пункції перикарду, яка була необхідною для 10% пацієнтів, які приймали преднізолон, і на 23% у пацієнтів, які приймали плацебо (p=0,025).{158} • Негативні наслідки будь-якої форми набагато рідше виникали у групі, яка приймала преднізолон, ніж у групі, яка приймала плацебо – відповідно 19% та 40% (p=0,003).{158}
Туберкульозно-перикарідальний випіт з відкритим дренуванням / без нього	Докази • Негативні наслідки виникали у 52% випадках ані без відкритого дренування, ані без преднізолону, тоді як при дренуванні та преднізолоні показник становив 14%, при дренуванні та плацебо – 11%, при преднізолоні без дренування – 19% (p=0,08 для взаємодії).{158}
Туберкульозно-перикарідальний випіт у ВІЛ-позитивних пацієнтів	Докази • Частота виживання значно підвищилася у групі, яка приймала преднізолон, порівняно з групою плацебо, коли за пацієнтами спостерігали протягом 18 місяців (p=0,004). Проте, хоча стероїди асоціювалися з меншою кількістю смертельних випадків, це зменшення не було статистично значущим, якщо не враховувалися строки смерті (ВР 0,5, ДІ95%, 0,19-1,28).{157} • Покращення фізичної активності (p=0,02) та зменшення підвищеного яремного венозного тиску (p=0,017), гепатомегалія (p=0,007) і асцит (p=0,051) виникали швидше у пацієнтів, яких лікували преднізолоном, ніж у пацієнтів, яким давали плацебо.{157} • Між двома групами не було різниці у швидкості регресії рентгенографічних і ехокардіографічних ознак перикардіального випоту, ризику констріктивного перикардиту або частоті пов’язаних із стероїдами ускладнень.{157}
Туберкульозно-перикарідальне стиснення	Докази • Між двома групами не було значних відмінностей у негативних наслідках або смертності від перикардиту.{158}
Будь-який перикардит	Докази • У багатофакторному аналізі виживаності (зі стратифікацією за типом перикардиту) преднізолон зменшив загальний рівень смертності після коригування на вік і стать (p=0,044) та істотно зменшив ризик смертності від перикардиту (p=0,004).{158}

7.5.4. Від доказів до рекомендацій

Групі не були відомі інші докази щодо режиму лікування, тож вона вирішила, що лікування першого ряду – це стандартний шестимісячний чотирьохпрепаратний режим.

Порівняльних досліджень, на яких можна було б основувати рекомендації щодо тривалості лікування, немає. Оскільки це – олігобацилярна форма позалегеневого захворювання, то на підставі екстраполяції з інших форм позалегеневого захворювання, для яких є більше доказів, очікується, що ефективним буде шестимісячна тривалість лікування.

ГРН погодилася, що доказова база РКД{157},{158} вагомо підтримує застосування глюкокортикоїдів у дорослих з активним перикардіальним ТБ і що ці препарати, імовірно, також будуть ефективними для дітей.

7.5.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р53 Для пацієнтів з активним ТБ перикардиту оптимальним варіантом лікування повинен бути:

•  стандартний рекомендований режим (докладно див. у розділі 6.1); B

•  застосування щоденного режиму дозування; В

•  прийом комбінованих таблетованих препаратів. D

Р54 На додаток до протитуберкульозного лікування пацієнтам з активним ТБ перикардиту слід пропонувати:

•  дорослим – глюкокортикоїд, еквівалентний преднізолону, в дозі 60 мг/день; A

•  дітям – глюкокортикоїд, еквівалентний преднізолону, в дозі 1 мг/кг/день (максимум 40 мг/день)

з поступовою відміною відповідного глюкокортикоїда через 2-3 тижні з початку лікування. D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про ведення медикаментозно - резистентного ТБ див. у главі 9.

7.6. Дисемінований (у т. ч. міліарний) туберкульоз

7.6.1. Клінічний вступ

У настанові 1997 р. про повідомлення було запропоновано називати осіб з неспецифічними симптомами, які розпочали лікування від ТБ, такими, що мають «приховане захворювання», а термін «приховане міліарне захворювання» залишити для тих пацієнтів, у яких мікроорганізм виділений з крові, кісткового мозку чи багатьох систем органів. У клінічних текстах зазвичай відрізняють «класичне міліарне захворювання» з рентгенограмою грудної клітки, на якої присутні дифузні однорідні мікровузли розміром 1-2 мм у результаті гострого гематогенного поширення, яке може також охоплювати інші органи, у т. ч. ЦНС, та «приховане міліарне захворювання», коли у пацієнта може бути лихоманка, але небагато локалізуючих ознак. У формі збирання даних для посиленого туберкульозного нагляду зазначені можливі форми ТБ, у тому числі міліарний та прихований дисемінований. Прихований дисемінований визначається як «системне захворювання без локалізуючих особливостей».

Ці різні назви форм того, що по суті є поширенням ТБ з кров’ю, можуть спричинити плутанину. Поширення з кров’ю фактично може супроводжуватися або не супроводжуватися змінами на рентгенограмі грудної клітки або КТ високої роздільної здатності. Таке поширення з кров’ю також часто викликає значне порушення функції печінки через її дифузне ураження. Це – важка форма ТБ із значними рівнями захворюваності та смертності, тому ризики лікування цієї хвороби препаратами, які мають низьку частоту побічних ефектів для печінки (3%), набагато менші, ніж ризики, пов’язані з неналежним лікуванням. При поширенні з кров’ю також нерідко залучаються оболонки головного мозку, причому частка випадків, де таке ураження підтверджується клінічними доказами або люмбальною пункцією, сягає 30%.{140} Виявлення захворювання ЦНС є важливим, ураховуючи більшу тривалість лікування, потрібного при залученні ЦНС.

7.6.2. Методологічний вступ

Було виявлено одне ретроспективне дослідження,{159} де пацієнти з дисемінованим ТБ проходили лікування за трьома варіантами тривалості, але це дослідження було виключено через малий обсяг вибірки (N=6).

Інших порівняльних досліджень виявлено не було, тому сформулювати доказові твердження було неможливо.

7.6.3. Від доказів до рекомендацій

Жодних даних для обґрунтування рекомендацій знайдено не було. Слід зауважити, що всі ділянки поза ЦНС, для яких існують дані, демонструють належну реакцію на шестимісячний режим початкового лікування 4 препаратами, але не доведено, що шестимісячні режими адекватні для пацієнтів з ураженням ЦНС (див. розділ 7.1).