Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 96 )

Р120 Якщо пацієнти контактували з хворим на ТБ з позитивним мазком мокротиння достатньо довго для того, щоб цей контакт вважався еквівалентним побутовим контактам (згідно з результатами оцінки ризику), або якщо пацієнт, який контактував з хворим, особливо чутливий до інфекції, цих пацієнтів слід вести так само, як при побутових контактах (див. розділ 12.2). D(GPP)

Р121 Якщо у стаціонарного хворого на ТБ з позитивним мазком мокротиння виявлений МР ТБ або якщо пацієнти, які з ним контактували, є ВІЛ-позитивними, то відстеження контактів слід проводити згідно з настановами Міжвідомчої робочої групи з питань ТБ.{386}D(GPP)

Р122 У випадках сумніву при плануванні відстеження контактів після діагностування у стаціонарного хворого ТБ з позитивним мазком мокротиння слід запросити подальші рекомендації у регіонального або національного HPA чи осіб, які мають досвід у цій сфері. D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про діагностику латентного ТБ див. у розділі 5.1.

Докладно про діагностику активного ТБ див. у розділі 5.2.

Докладно про вакцинацію БЦЖ див. у розділі 11.6.

Докладно про відстеження контактів у цілому див. у розділі 12.2.

Приклади інформації за принципом «поінформуй та порадь» наведені у

12.8. Скринінг новоприбулих (осіб, які нещодавно прибули або повернулися до Великобританії)

12.8.1. Клінічний вступ

П’ятирічні національні реєстраційні обстеження постійно показують, що найвищі рівні захворюваності на клінічний ТБ спостерігаються у новоприбулих, особливо у перші кілька років після первинного в’їзду до країни. Ця тенденція спостерігалася з 1978/9 рр.{355} до 1998 р. включно,{26} а також у ході постійного посиленого нагляду за період з 1999 до 2002 р.;{140} 63% усіх випадків ТБ у 2001 році були зареєстровані в осіб небританського походження. З 1978/9 до 1988 р. серед хворих на ТБ з інших етнічних груп, ніж біла, переважну більшість складали вихідці з індійського субконтиненту, але починаючи з 1988 р. спостерігається значне зростання серед хворих частки чорношкірих африканців: з 1,7% у 1988 р. до 13% у 1998 р. та 21% у 2002 р.

У цих документах були визнані недоліки офіційної системи ідентифікації у порту прибуття і рекомендовано за допомогою місцевих систем та інформації розширити ідентифікацію новоприбулих. Було рекомендовано також проводити скринінг новоприбулих з країн з високим рівнем захворюваності на ТБ (ці країни визначені як такі, де рівень захворюваності становить мінімум 40 випадків на 100 тис. населення). На практиці це стосувалося всіх новоприбулих, крім тих, які прибувають з країн Європейського Союзу, Австралії, Нової Зеландії, Канади та США.{6}

Після ідентифікації відповідних новоприбулих скринінг має здійснюватися тими ж засобами, що й для осіб, які мають побутові контакти з хворими на туберкульоз. Це опитування щодо симптомів ТБ (та фактів його наявності раніше), отримання інформації про БЦЖ з підтвердженням документом або рубцем, туберкуліновий шкірний тест і рентгенографія.{6} Імунологічних ГІТ у 1990-х роках у Великобританії не було.

12.8.2. Існуюча практика

Огляд існуючих служб показав, що там, де надаються послуги щодо новоприбулих, це може робитися через спеціалізовану службу для новоприбулих – часто це інтегрована програма для новоприбулих на базі первинної медичної допомоги. Інший варіант – огляд новоприбулих у загальних туберкульозних клініках. У деяких клініках узагалі не були передбачені жодні можливості для скринінгу новоприбулих. Даний огляд не охоплював новіші механізми у центрах прискореного інструктажу новоприбулих, які організовані Міністерством внутрішніх справ.

Поза межами Лондона 44% надавачі послуг мали спеціалізовану клініку для новоприбулих, а у 35% новоприбулі оглядалися у загальній клініці, зазвичай там, де проводиться вакцинація БЦЖ. У двох місцевих службах (3%) новоприбулі оглядалися вдома. В інших респондентів не було конкретної програми скринінгу новоприбулих. У Лондоні спеціалізовану клініку мали 55%.

12.8.3. Методологічний вступ

Був проведений пошук досліджень, в яких порівнювалися різні моделі обслуговування щодо скринінгу нових іммігрантів на ТБ, з метою оцінити, які з них є найбільш ефективними.

Були знайдені два когортні дослідження з Великобританії{297},{356} та одне когортне дослідження з Нідерландів.{357} У жодному з цих досліджень не повідомляється, чи здійснювалося «осліплення» дослідників щодо різних оцінюваних моделей. Два дослідження – одне з Великобританії{296} і одне з Італії{358} – були виключені через додаткові методологічні обмеження, наведені у Додатку І.

Крім того, був проведений пошук досліджень, в яких порівнювалися різні методи скринінгу на латентний та активний ТБ у нових іммігрантів і місцевих мешканців-членів етнічних меншин, які повертаються з країн з високим рівнем захворюваності на ТБ. Мета пошуку полягала у визначенні найбільш ефективного з цих методів.

Було виявлено три неаналітичні дослідження. Одне з них{359} було зосереджено на методах скринінгу, основаних на опитуванні щодо симптомів та рентгенографії грудної клітки, у групі біженців зі Східного Тимору при їхньому в’їзді до Австралії. У другому дослідженні{360} вивчалася чутливість проби Манту та рентгенографії грудної клітки на предмет наступної діагностики активного ТБ у тибетських біженців, які в’їжджали до США. Третє дослідження, проведене у США,{361} було виключено через методологічні обмеження, представлені у Додатку І.

12.8.4. Доказові твердження: моделі обслуговування

Частки нових іммігрантів, виявлені за різними моделями обслуговування

У двох дослідженнях{297},{356} порівнювалися частки нових іммігрантів, перевірених на ТБ, за різними моделями обслуговування на одній території. Моделі обслуговування були наступними:

•  ідентифікація у порту прибуття;

•  ідентифікація при первинній медичній допомозі (лікарем загальної практики або сімейним лікарем);

•  цільовий скринінг бездомних.

Доказова база щодо часток новоприбулих, виявлених за різними моделями, представлена у табл. 52.

Табл. 52. Зведена доказова база: моделі скринінгу новоприбулих

Модель ідентифікації у порту прибуття, N (%) перевірених	Модель ідентифікації при первинній допомозі, N (%) перевірених	Модель скринінгу бездомних, N (%) перевірених	Статистична значущість	Позначення і рівень NICE
199 (48)	45 (11) – лікарі загальної практики	172 (41) – цільовий скринінг	Не повідомлена	{297},{356} 2+
905 (53)	787 (47) – сімейні лікарі	Не проводився	Не повідомлена	{297},{356} 2+
4/103 (3,8) бездомних нових іммігрантів, які прибули до Великобританії за попередні два роки	Немає даних	103/172, які прибули до Великобританії за попередні два роки	Не повідомлена	{297},{356} 2+

Частки нових іммігрантів, у яких виявлено латентний туберкульоз

В одному дослідженні{356} у моделі ідентифікації в порту прибуття було виявлено більше нових іммігрантів із слабкими туберкулін-позитивними реакціями, але менше – з дуже позитивними реакціями на пробу Манту порівняно з цільовим скринінгом бездомних нових іммігрантів і нових іммігрантів, яких перевіряли лікарі загальної практики. Доказова база наведена у табл. 53.

Табл. 53. Виявлення латентного туберкульозу при відстеженні контактів серед новоприбулих

Модель ідентифікації у порту прибуття, N (%) осіб, яким зроблену пробу Гіффа, оцінка	Модель ідентифікації при первинній допомозі, N (%) осіб, яким зроблено пробу Гіффа, оцінка	Модель скринінгу бездомних, N (%) осіб, яким зроблено пробу Гіффа, оцінка	Статистична значущість	Рівень NICE
100/181 (55) оцінка 2	14/39 (35) оцінка 2	84/172 (49) оцінка 2	Не повідомлена	2+
9/181 (5) оцінка 3 або 4	8/39 (21) оцінка 3 або 4	13/172 (8) оцінка 3 або 4	Не повідомлена	2+

Частки нових іммігрантів, у яких виявлено активний туберкульоз

У двох дослідженнях{356},{297} порівнювалися частки нових іммігрантів з активним ТБ, виявлені за різними моделями обслуговування. Моделі обслуговування були наступними:

•  ідентифікація у порту прибуття;

•  ідентифікація при первинній медичній допомозі (лікарем загальної практики або сімейним лікарем);

•  цільовий скринінг бездомних.

•  пасивне виявляння захворювання.

Доказова база представлена у табл. 54 та 55.

Табл. 54. Виявлення латентного туберкульозу при відстеженні контактів серед новоприбулих

Модель ідентифікації у порту прибуття, N (%)	Модель ідентифікації при первинній допомозі, N (%)	Модель скринінгу бездомних, N (%)	Статистична значущість	Позначення і рівень NICE
3/181 (2)	0/39	0/172	Не повідомлена	{297} 2+

Табл. 55. Виявлення активного туберкульозу у новоприбулих за цей самий п’ятирічний період, N (%)

Разом моделі ідентифікації у порту прибуття та при первинній допомозі	Модель пасивного виявляння захворювання	Статистична значущість	Позначення і рівень NICE
11/57 (19)	27/57 (47.3)	Не повідомлена	{356} 2+

Порівняння кількості госпіталізованих і тривалості симптомів у хворих на туберкульоз, виявлених шляхом скринінгу нових іммігрантів і пасивного виявляння захворювання