Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 30 )

5.2.2. Методологічний вступ

Діагностика активного туберкульозу органів дихання: тестування в очікуванні результатів культурального дослідження

Були визначені дослідження, в яких розраховувалися чутливість, специфічність або прогностична значущість оглядової рентгенограми, мікроскопії мазка мокротиння і шлункових змивів при порівнянні з культуральним дослідженням як «золотим стандартом» для діагностики ТБ органів дихання. Дослідження щодо мікроскопії мазка мокротиння виключалися з огляду, якщо вони проводилися не у країнах-членах Організації економічного співробітництва і розвитку (ОЕСР), тому що вважалося, що з точки зору базових рівнів мікобактеріальних і лабораторних стандартів вони можуть не бути репрезентативними для Великобританії.

У восьми дослідженнях вивчалася діагностична точність мікроскопії мазка мокротиння порівняно з культуральним дослідженням. Два американських дослідження були виключені через методологічні причини.{41},{42}

З решти шести досліджень щодо мікроскопії мазка п’ять були проведені у США {43-47} і одне у Туреччині.{48} У трьох із цих досліджень повідомлялися результати для ВІЛ-позитивних пацієнтів або хворих на СНІД.{43},{44},{47}

Були визначені чотири дослідження, в яких розглядалася діагностична точність рентгенографії грудної клітки для прогнозування результатів культурального дослідження. В одному датському дослідженні були охоплені усі пацієнти, дихальні проби яких вивчалися на наявність M. tuberculosis протягом зазначеного періоду часу,{49}дослідження, проведене у ПАР, стосувалося педіатричних хворих з підозрою на ТБ {50}, а у двох американських дослідженнях{51},{52} розглядалася діагностична точність рентгенографії грудної клітки у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією/СНІДом.

У трьох дослідженнях розглядалася діагностична точність шлункових змивів у дітей.{53-55} Два з цих трьох дослідження були проведені більш ніж десять років тому в країнах, що розвиваються, у групах з великою часткою дітей з недостатнім харчуванням, тому їхня застосовність до сучасної Великобританії дуже сумнівна. В одному з пізніших досліджень, проведених у Кейптауні (ПАР),{55} порівнювалися шлункові змиви та зразки індукованого мокротиння у дітей на предмет їхньої діагностичної потужності; зокрема, повідомлялося, скільки з них були позитивні за культурою, скільки – позитивні за мазком, скільки – позитивні за обома дослідженнями.

Методологічні міркування полягали у наступному:

•  з точки зору мікроскопії мазка мокротиння послідовне тестування зразків мокротиння підвищить чутливість і специфічність тесту;

•  значення чутливості та специфічності розраховуються по-різному – по пацієнтах або по зразках;

•  методи, застосовувані для оброблення зразка мокротиння (у т. ч. мінімальна потрібна кількість мокротиння та спосіб його отримання – відхаркування чи індукування), або метод ізоляції культур у різних умовах можуть бути різними.

Як правило, дослідження були демасковані (переважно тому, що це був ретроспективний аналіз). Проте, маскування, напевно, не є вирішальним фактором для уникнення упередженості в оцінюванні мікроскопії мазка, тому що одні й ті ж зразки використовуються для досліджень мазка і культури, причому, за стандартними лабораторними процедурами та визначеннями. Було відзначено, що жодне з виявлених досліджень не було проведено у Великобританії.

Діагностика активного туберкульозу органів дихання, якщо результати культурального дослідження негативні

У двох дослідженнях{56},{57} розглядалося питання про те, які ще результати тестів можуть свідчити про позитивний діагноз у пацієнтів із негативною щодо ТБ культурою, але з підозрою на ТБ органів дихання. У південноафриканському дослідженні була обстежена група чорношкірих чоловіків-робітників золотих копалень, які мали невеликі ушкодження верхівок легень та позитивний шкірний тест, але негативну культуру мокротиння.{56} Діагноз ТБ ставився, якщо мазок ставав позитивним, якщо культура давала M. tuberculosis або якщо діагноз підтверджувався гістологією. У Гонконгу було проведено дослідження підгрупи пацієнтів, у яких був діагностований ТБ за даними рентгенографії грудної клітки, але результати культурального дослідження були негативними.{57} Цю підгрупу спостерігали на предмет майбутнього підтвердження ТБ культурою M. tuberculosis з мокротиння або рентгенографічним чи клінічним погіршенням.

Методологічні питання, які слід урахувати, полягають у тому, що «золотим стандартом», з яким, зазвичай, порівнюються діагностичні тести на ТБ, є мікробіологічне визначення ТБ культурою. Це не досконалий «золотий стандарт», і культура може бути негативною за наявності ТБ через «олігобацилярну хворобу» (коли присутня тільки незначна кількість організмів M. tuberculosis), похибку вибірки або технічні проблеми. У цих випадках, де культура негативна, стандартом, з яким можна було б порівняти діагностичний тест, могли б бути реакція на лікування, клінічні особливості або позитивна культура у майбутньому. Діагностику ТБ у цій популяції, ймовірно, слід було б забезпечувати в індивідуальному порядку, тому це не було предметом багатьох досліджень.

Діагностика активного позалегеневого туберкульозу: тестування в очікуванні результатів культурального дослідження

Був проведений пошук досліджень, в яких розглядалася чутливість і/або специфічність гістології біопсійних зразків у порівнянні з культурою як «золотий стандарт» діагностики позалегеневого ТБ. Біопсійні зразки можна отримати під час хірургічних процедур або шляхом тонкоголкової аспіраційної біопсії.

Було визначено чотири дослідження, в яких розраховувалася чутливість гістології або можна було її розрахувати за поданими результатами. Ці дослідження проводилися в Індії,{58} Малаві,{59} США{60} та Великобританії.{61} У двох дослідженнях були повідомлені результати щодо ВІЛ-позитивних пацієнтів.{59},{60}

Через визнання того, що ТБ, не пов'язаний з органами дихання, може мати низькі відсотки позитивної культури, у дослідженнях достовірний діагноз ТБ часто ґрунтується на гістології або культурі. Отже, позитивний результат гістологічного дослідження не обов’язково вважається неточним у присутності негативної культури. З цієї причини є лише небагато досліджень, в яких чутливість гістологічного дослідження біопсійних зразків порівняно з окремим культуральним дослідженням вважається еталонним стандартом. У дослідженнях просто повідомляються позитивні цифри щодо кожного тесту. Це не є корисним для розрахунку чутливості гістології, тому що потрібно знати результати обох тестів для кожного пацієнта.

Ці дослідження не були сліпими, переважно тому, що це був ретроспективний аналіз. Більшість зразків, використаних у цих дослідженнях, були з лімфатичних вузлів, і доступно небагато інформації щодо того, чи може чутливість і (або) специфічність відрізнятися при використанні зразків з інших ділянок.

Хоча діагностична точність індивідуальних тестів розглядалася окремо, в реальності результати тестів не розглядатимуться у відриві один від одного, а збиратимуться у загальну доказову базу, на якій ставиться діагноз.

Діагностика активного позалегеневого туберкульозу, якщо результати культурального дослідження негативні

Був проведений пошук досліджень пацієнтів з підозрою на ТБ, не пов'язаний з органами дихання, де результати гістології біопсійних зразків або туберкулінового шкірного тесту використовувалися для обґрунтування позитивного діагнозу щодо осіб з негативною культурою на ТБ.

Як і при ТБ органів дихання, культура не є досконалим «золотим стандартом» і може бути негативною у пацієнтів з ТБ через декілька причин. Зокрема, при позалегеневому ТБ це може пояснюватися олігобацилярною хворобою.

Досліджень популяцій, негативних за культурою, де результати гістології біопсійних зразків або туберкулінового шкірного тесту використовувалися б для обґрунтування позитивного діагнозу, знайдено не було.

5.2.3. Доказові твердження: діагностика активного туберкульозу органів дихання в очікуванні результатів культурального дослідження

Мікроскопія мокротиння

У порівняльному дослідженні безпосередніх і концентрованих зразків, проведеному у США {45}, аналізувалися результати перших трьох зразків мокротиння, отриманих від пацієнтів, які показали позитивну культуру щодо M. tuberculosis і від яких було отримано три або більше зразки. Сукупна частка позитивних мазків по кожному з трьох мазків концентрованих зразків становила 74 %, 83 % та 91%, а для безпосередніх мазків – 57 %, 76 % та 81 %. (2)

Чутливість мазків (усіх мазків, не по пацієнтах) з використанням 5 мл мокротиння або більше у дослідженні, проведеному у США{46}, становила 92 %.

Це було значно вище, ніж чутливість 72,5 % у попередньому періоді, коли оброблялися усі зразки, незалежно від обсягу. В обидва періоди специфічність кислотостійкого мазка щодо M. tuberculosis була порівняною при 98 %. (2)

В одному з американських досліджень{43} рівні позитивності мазків розраховувалися для зразків відхарканого мокротиння, індукованого мокротиння і бронхоальвеолярних виділень. Результати дослідження зразків відхарканого мокротиння показали, що 55% були позитивні за культурою щодо M. tuberculosis та позитивні за мазком щодо КСБ. Рівні позитивності мазків індукованого мокротиння становили 38%, а бронхоальвеолярних виділень – 26%. Якщо прогностична значущість розраховувалася тільки з урахуванням першого позитивного зразка мокротиння від кожного пацієнта, то вищенаведені значення становили 87% для відхарканого мокротиння, 70% - для індукованого мокротиння і 71% - для бронхоальвеолярних виділень. (2)

У турецькому дослідженні{48} порівнювалися дослідження мазка мокротиння, забарвленого за Цилем-Нільсеном і метод флуоресцентної мікроскопії. Якщо брався тільки один зразок, то чутливість забарвлення за Цилем-Нільсеном і методу флуоресцентної мікроскопії становила відповідно 61% і 83%. Якщо бралися два зразки, то чутливість дорівнювала 66% і 83%, а якщо три або більше – то 80% і 92%. (3)

В американському дослідженні{43} відхарканих зразків мокротиння, які були позитивні за культурою щодо ТБ, 55% зразків як від хворих на СНІД, так і не від хворих на СНІД (у середньому 2,4 зразки на пацієнта в обох групах) були позитивні за мазком. (3)